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肠菌移植受体随访 1. 姓名 [填空题] * _________________________________ 2. 身份证号 [填空题] * _________________________________ 3. 联系方式 [填空题] * _________________________________ 4. 性别 [填空题] * _________________________________ 5. 年龄 [填空题] * _________________________________ 6. 身高 [填空题] * 身高单位为米，如填1.6 _________________________________ 7. 体重 [填空题] * 单位为千克，如填50.5 _________________________________ 8. 此前是否曾接受肠菌移植治疗？若是，请详述前次治疗后有否不良反应，期间有否任何不适或其他用药 [单选题] * ○是 _________________ ○否 9. 一周内是否有腹痛 [单选题] * ○无或仅有一过性疼痛 ○偶尔，疼痛影响部分社会活动 ○疼痛时间较前延长，需要治疗，且影响很多社会活动 ○严重疼痛影响所有社会活动 10. 一周内是否有烧心 [单选题] * 烧心指胸骨后不适或烧灼感 ○无或仅有一过性烧心 ○有偶发的短暂烧心，总发次数大于2次 ○频发的长时间不适，需要治疗才可缓解 ○有持续不适，只能通过抗酸药物暂缓 11. 一周内是否有酸返流 [单选题] * ○无或仅有短暂酸返流 ○有偶发的令人反感的返流 ○每天返流1-2次，需要治疗缓解 ○每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解 12. 一周内是否有上腹部紧抽感 [单选题] * 上腹紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。 ○无或仅有一过性的抽吸感 ○偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物 ○时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解 ○持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物 13. 一周内是否有恶心和呕吐 [单选题] * ○无恶心 ○偶发的短暂恶心 ○频发的长时间的恶心；无呕吐 ○持续的恶心；频繁的呕吐 14. 一周内是否有腹鸣 [单选题] * 腹鸣表现为可听到腹部的隆隆声。 ○无或一过性的腹鸣 ○短暂偶发的腹鸣不适 ○频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动 ○持续的腹鸣，严重影响社会活动 15. 一周内是否有腹胀 [单选题] * ○无或一过性腹胀 ○短暂偶发的腹胀 ○频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制 ○持续不是严重影响社会活动 16. 一周内是否有嗳气 [单选题] * 嗳气即打嗝 ○无或一过性的嗳气 ○偶尔发生的令人反感的嗳气 ○频发的嗳气影响部分社会活动 ○频繁的嗳气严重影响社会活动 17. 一周内是否有排气增多 [单选题] * 排气即放屁 ○排气没有增加 ○短暂偶发的不适 ○频发的时间延长的不适，影响部分社会活动 ○排气次数增加严重影响社会活动 18. 一周内是否有排便减少 [单选题] * ○否，每天一次 ○是，每三天一次 ○是，每五天一次 ○是，每七天一次或更少 19. 一周内是否有排便增多 [单选题] * ○否，一天一次 ○是，一天三次 ○是，一天五次 ○是，一天七次或更多 20. 一周内是否有稀便 [单选题] * ○否，大便为标准稠度 ○是，大便略稀 ○是，大便呈糊状 ○是，大便呈水样 21. 一周内是否有肠道僵硬 [单选题] * 表现为可在腹部触及质韧包块 ○否 ○是，略硬 ○是，肠道僵硬 ○是，肠道僵硬且分节，偶伴腹泻 22. 一周内是否有排便紧迫感 [单选题] * 表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉 ○否，可正常控制排便 ○偶有排便紧迫感 ○频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动 ○大便失禁 23. 一周内是否有排便不尽感 [单选题] * 表现为排便用力和排便不尽感 ○无排便不尽感和费力感 ○偶有排便困难；偶有排便不尽感 ○明确的排便困难；通常伴有排便不尽感 ○排便极度困难；常规的感觉排便不尽 24. 我觉得比平时容易紧张和着急 [单选题] * ○没有或偶尔 ○有些 ○经常 ○总是 25. 我无缘无故地感到害怕 [单选题] * ○没有或偶尔 ○有些 ○经常 ○总是 26. 我容易心里烦乱或觉得惊恐 [单选题] * ○没有或偶尔 ○有些 ○经常 ○总是 27. 我觉得我可能将要发疯 [单选题] * ○没有或偶尔 ○有些 ○经常 ○总是 28. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 [单选题] * ○没有或偶尔 ○有些 ○经常 ○总是 29. 我手脚发抖打颤 [单选题] * ○没有或偶尔 ○有些 ○经常 ○总是 30. 我因为头痛、颈痛和背