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输血疗效评估报告 000001 1、患者基本情况： 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号： 血型：ABO Rh（D） 妊娠史： 无 有 过敏史：无 有 临床诊断： 2、本次输血情况 本次输血日期 年 月 日 时 分 输用何种血液：①红细胞悬液 单位； ②血浆 ml； ③全血 ml；④冷沉淀 单位 ⑤浓缩血小板 单位/治疗量；⑥冰冻单采血小板 治疗量 ⑦其它 3、输血前相关主要指标 检验日期 年 月 日 时 分 红细胞：RBC ×1012/L Hb g/L HCT （增强运氧能力） 白细胞：WBC ×109/L 粒细胞 ×109/L 细菌性感染 抗生素治疗无效 血小板: PLT ×109/L （血小板减少和功能障碍所致的出血） 血 浆：总蛋白 g/L 白蛋白 g/L PT s APTT s Fbg g/L TT s （补充凝血因子，扩充血容量，烧伤、创伤） 冷沉淀：甲型血友病 ；血管性血友病 ；纤维蛋白缺乏症 血液传播疾病：HBsAg HAV HCV HIV TP 4、输血后相关主要指标 检验日期 年 月 日 时 分 红细胞：RBC ×1012/L Hb g/L HCT 增强运氧能力改善 白细胞：WBC ×109/L 粒细胞 ×109/L 感染控制有效 无效 血小板: PLT ×109/L 预防和出血控制有效 无效 血 浆：总蛋白 g/L 白蛋白 g/L PT s APTT s Fbg g/L TT s （补充凝血因子，扩充血容量，烧伤、创伤） 冷沉淀：甲型血友病 ；血管性血友病 ；纤维蛋白缺乏症 临床症状改善 血液传播疾病：HBsAg HAV HCV HIV TP 5、本次输血治疗是否有效： 是 否 （其它： ） 医师签名： 填表时间： 年 月 日