局部注射糖皮质激素对跟腱断裂的影响及治疗.pdfVIP

局部注射糖皮质激素对跟腱断裂的影响及治疗 【关键词】糖皮质激素；跟腱断裂；治疗 我院自2005 年 12 月至2011 年5 月共收治局部激素封闭后跟腱自发性断裂 5 例。急性闭合性跟腱断裂追问病史局部应用激素封闭3 列。均因跟骨结节后疼 痛 诊为“跟痛症”，短期内多次局部应用利多卡因加醋酸泼尼松龙注射治疗。现 对8 例曾反复多次使用糖皮质激素进行局部封闭的跟腱断裂的临床表现、诊断， 手术治疗、术中所见、手术疗效评定进行归纳总结,并探讨糖皮质激素在此过程 中可能起的作用。 1 临床资料 1.1 一般资料 男6 例，女2 例，平均年龄40 岁；5 例是注射激素3 次后逐 渐出现自发性跟腱断裂，3 例是急性闭合性跟腱断裂追问病史既往跟腱有局部注 射激素治疗。 1.2 临床检查及诊断 患者通常表现为跛行、提踵无力，查体通常可能会有 断裂部位的明显凹陷、小腿肌的萎缩、趾长屈肌代偿腓肠肌- 比目鱼肌功能缺失 所致的爪形趾及足弓异常升高但无明显感觉异常或病理征存在。陈旧性跟腱断裂 者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充填有纤维组织。此外，虽然主动跖屈活动 减弱，但仍可通过踇长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难仅凭临 床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专科检查试验帮助诊断。如 Thompson 试验、Matles 试验、0 Brien 针试验和Copeland 试验，如果以上试验中 有2 项为阳性，则确诊存在跟腱断裂。此外影像学检查可辅助诊断。踝关节侧位 片可显示Kager 三角扭曲及远端肌腱轮廓变形。MRI 能显示完全断裂的肌腱断端 的详细情况[1]。 2 治疗方法 急性闭合性跟腱断裂直接选择手术治疗。对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅 适于有手术禁忌或拒绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治 疗干预的病例。但陈旧性跟腱断裂通常与显著的功能受限相关，大多数主张应当 手术治疗，而手术方法亦多种多样。我们对于缺损＜2.5 cm 者，可行端-端缝合 修补。但陈旧性断裂的跟腱断端多有萎缩、收缩及瘢痕组织修复，手术缺损多＞ 3 cm，采用翻转腱瓣、V-Y 修复的手术方法[2]。 2.1 断端缝合 对于缺损＜2.5 cm 的跟腱断裂，可直接行断端缝合修补。常 用的方法有 Kessler 缝合法、Krackow 缝合法和 Bunnell 缝合法等。国内有利用 Kessler 跟骨直接缝合法并取得优良效果者。 2.2 腓肠肌腱瓣翻转 通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收缩及萎缩，很难单 纯端端缝合完成修补，并且跟腱周围局部可用于手术修复的组织很少，翻转腓肠 肌腱瓣已成为目前开放手术修补中最常用的方法之一。Bosworth 法是从腓肠肌 中央取一腱瓣将其横穿断裂跟腱的近端及远端来修复缺损，即在肌腱近侧断端区 域做基底位于远侧的长条形腱瓣，并向下翻折覆盖缺损。 2.3 v-Y 修复在三头肌腱膜上作一倒V 形切口，将组织瓣向下拉，凑拢断腱 断端，使V 形切口变成Y 形。此手术方法的优点是可以保证端对端的吻合，并 且拉下来的腱瓣可代替游离组织和转位肌健。但自此法设计20 多年来，未能被 广泛采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱瓣，尤其是缺损 较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可能受影响。 2.4 术中所见 见跟腱变性较严重,范围广,成丝状断裂，断端直接吻合困难， 损伤类型为撕裂型，我们多采取腓肠肌腱瓣翻转术治疗。 3 治疗结果 术后踝跖曲30°、屈膝30°位长腿石膏固定。3 周后改用高跟断腿石膏固定， 6 周拆除，进行康复训练，保护3 个月，半年内不做剧烈运动。平均随访 18 个 月，结果：优5 例，良2 例，差1 例;优良率97% 。 陈旧性跟腱断裂术后康复期 相对较长。 4 讨论 跟腱起自小腿中 1/3，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合 而成。跟腱的血供来源于腓肠肌内的肌支，跟腱两旁节段性横支，胫后动脉的跟 腱支及内侧支和腓动脉的跟腱支及外侧支互相交织而成的血管网。且跟腱的血供 两端丰富，中段则差，跟骨附着点上方4 cm 处跟腱最窄，故中段最易断裂。糖 皮质激素副作用 可促使蛋白质消耗，肌组织水肿及纤维变性阻碍成纤维细胞及 小血管的形成[3]。反复应用激素可使细小分支逐渐变性堵塞，从而影响血供造 成变性易断裂。治疗：跟腱断裂由于跟腱变性较严重,范围广