抗菌药物的临床合理使用.ppt

* 抗菌药物联合应用的合理性评价 联合用药合理性评价 有无联合用药指征－必要性 联合方案是否正确－适宜性 有无预期疗效－有效性 是否遵照费用廉价－经济性 * 抗菌药物的联合应用效果 有效联合 繁殖期/快速杀菌剂＋静止期杀菌剂－协同作用 繁殖期杀菌剂＋快速杀菌剂－协同作用 快速抑菌剂＋缓慢抑菌剂－相加作用 无效联合 繁殖期/快速杀菌剂＋快速抑菌剂－拮抗作用 繁殖期杀菌剂＋缓慢抑菌剂－无关作用 * 常用抗菌药物的有效联合应用 一　针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效 增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用 青霉素类/头孢菌素类＋氨基糖苷类 氟喹诺酮类/糖肽类＋氨基糖苷类 * 抗菌药物的有效联合应用举例 抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素＋氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。 治疗MRSA引起的严重感染： 万古霉素＋磷霉素，万古霉素＋利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成 * 抗菌药物的有效联合应用举例 治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染 氟喹诺酮类＋氨基糖苷类 广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氨基糖苷类 广谱青霉素类/三四代头孢菌素类＋氟喹诺酮类 * 抗菌药物的有效联合应用举例 二　针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合－覆盖所有可能的病原菌 社区获得性肺炎经验治疗 β内酰胺类＋大环内酯类 氟喹诺酮＋大环内酯 　 以覆盖典型病原体和非典型病原体 腹腔、盆腔感染及脓肿 　　β内酰胺类／氟喹诺酮＋硝基咪唑类/克林霉素　覆盖需氧菌和厌氧菌 * 抗菌药物的有效联合应用举例 三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素 四 减少或延缓细菌耐药的联合 肺结核：异烟肼+利福平 HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素 甲硝唑+克拉霉素 五 降低某药毒性的联合 隐球菌脑膜炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶 * 抗菌药物应用案例－合理？ 普通感冒 口服头孢特伦酯 扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 82岁女性，患胆道感染，休克，肌酐 256umol/L 静脉 依替米星 腹泻患者，粪便常规无脓球，血象正常 静脉 头孢唑肟，左氧 小儿支气管炎 阿莫西林舒巴坦+头孢曲松 脑膜炎 头孢哌酮 软组织挫伤 头孢甲肟 　　 * 抗菌药物的优化使用策略 干预策略（策略性换药） 循环治疗策略 降阶梯治疗策略 序贯治疗策略 短程治疗策略 * 核心思想：提高初始经验性治疗的成功率 其要点包括: 正确的诊断和对致病病原体的估计：要充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断，对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。 充分评估宿主因素：基础疾病、某些特定感染的危险因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。 参考指南和当地耐药情况以及在通晓抗生素基础知识的基础上选择药物和制定合理给药方案：所谓“能用简单的就不用高档的，能用窄谱的就不用广谱的，能口服的就不用注射的……”，提倡抗生素治疗应该是“到位而不越位”。 优化抗生素治疗:到位而不能越位 * 抗菌药物耐药预警管理与策略换药 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应预警通报。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 * 循环应用目的:为减少和降低细菌耐药性的产生 一种抗菌药物在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其他药物，则该药的耐药性会降低。 在临床上主动对一些抗菌药物进行有计划的轮换使用或循环使用，可减少细菌耐药性，如美国主张采取每半年固定使用1～2种抗菌药物，一年半更换3次，同时监测细菌耐药性情况。 循环治疗策略 * 含义：主张对于重症感染，高度怀疑有耐药菌感染和有威胁生命的危险因素存在时，初始经验治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以防止病情迅速恶化，改善预后。 待细菌培养、药敏结果出来后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶梯换用窄谱抗菌药物，以减少耐药发生，提高成本效益。 注意： 不应当在所有情况下都使用广谱抗菌药物，实施降阶梯治疗。 重症感染包括HAP、重症社区获得性感染、呼吸机相关肺炎（VAP） 和脓毒血症等患者应当接受降价梯治疗。 降阶梯治疗策略