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粗大运动功能评估表 （GMFM88项） （标准化评估参考） 姓名：性别：年龄：出生日期：年月日入园时间： 项 目 得 分 日期 日期 日期 仰 卧 位与俯 卧 位（17项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部 2.仰卧位：双手于正中位,双手合拢 3.仰卧位：抬头45度 4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 5.仰卧位：左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲 6.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具 7.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具 8.仰卧位：向右侧翻身到俯卧位 9.仰卧位：向左侧翻身到俯卧位 10.俯卧位：竖直抬头 11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面 12.肘支撑俯卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直 13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直 14.俯卧位：向右侧翻身到仰卧位 15.俯卧位：向左侧翻身到仰卧位 16.俯卧位：使用四肢向右侧旋转90度 17.俯卧位：使用四肢向左侧旋转90度 得分 得分 得分 坐 位（20项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 18.仰卧位：检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制 19.仰卧位：向右侧翻身到坐位 20.仰卧位：向左侧翻身到坐位 21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟 22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟 23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟 24.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持3秒钟 25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位 26.坐于垫子上：触摸右前方45度玩具后恢复坐位 27.坐于垫子上：触摸左前方45度玩具后恢复坐位 28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟 29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟 30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位 31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位 32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位 33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度 34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟 35.站立位：从站位坐到凳子上 36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上 37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上 得分 得分 得分 爬 和 跪（14项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 38.俯卧位：向前方腹爬米 39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟 40.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑 41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重 42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩 43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩 44.四点支撑位：向前爬行或拖行米 45.四点支撑位：向前交替性四点爬米 46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶 47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶 48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持10秒钟 49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟 50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟 51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑 得分 得分 得分 站 立（13项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 52.坐在地板上：扶椅子站立 53.站立：不用上肢支撑，保持3秒钟 54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟 55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟 56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟 57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟 58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟 59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助 60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助 61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助 62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助 63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助 64.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助 得分 得分 得分 走、跑、跳（24项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 65.站立：双手扶栏杆，向右侧横走5步 66.站立：双手扶栏杆，向左侧横走5步 67.站立：牵双手向前走10步 68.站立：牵单手向前走10步 69.站立：不用扶持，向前走10步 70.站立：向前走10步，停止，转身180度，返回 71.站立：后退10步 72.站立：双手提大物品，向前走10步 73.站立：在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步 74.站立：在2cm宽的直线上，连续向前走10步 75.站立：右脚跨过膝盖高度的木棒 76.站立：左脚跨过膝盖高度的