学生自主外出及创业实践外出实践申请表及安全承诺书 .docVIP

（正面） Xx学院 学生自主外出及创业实践外出实践申请表及安全承诺书 学生姓名 性 别 学 号 系 别 专业班级 联系电话 校外实习单位基本情况 单位名称 地 址 实习时间 年 月 日 —— 年 月 日 联 系 人 联系电话 指导教师 单位 简介 校内 企业 姓 名 职 称 部 门 学生申请：本人自愿前往__________________________________公司实习，实习岗位 。按照学院的教学要求，完成实习任务并提交各类学习文档。因本人原因（如：违犯公司劳动纪律、被终止实习，未经公司批准擅自离职，长期请假不能在岗，其他原因）未能完成校外实习工作，涉及到的教学环节按不及格处理。 补考与重新学习课程： □有 □无（打勾确认） 选修课学分已够： □是 □否（打勾确认） 是否缴纳本学年学费： □是 □否（打勾确认） 学生签字： 年 月 日 校内指导教师意见： □同意 □不同意 校内指导教师签字： 年　 　月 日 素质教师复核学生不及格科目情况：□属实 □不属实 素质教师在 年　 　月 日 时与学生家长沟通，并告知《校外实习安全承诺书》等事项。 家长意见： □同意学生外出实训 □不同意学生外出实训 素质教师意见： □同意学生外出实训 □不同意学生外出实训 素质教师签字： 年　 　月 日 系审核意见： □同意 □不同意 系负责人签字: 年 月 日 学院教学副院长意见： □同意 □不同意 签字： 年　 　月 日 学院院长意见： □同意 □不同意 签字： 年　 　月 日 注： 本表中的勾选项（有□处）涂改无效；本表双面打印。签字完成后，再复印2份（复印件无需复印背面）：原件交素质教师，本人、指导教师各持复印件。 (背面）  学生校外实习安全承诺书 本人已被告知： 各类通知发布渠道及指导教师、素质教师的联系方式 小学期、综合实训和毕业设计各阶段的学习要求和提交材料 成都东软学院按时毕业最低要求 补考及重新学习的要求 离校期间安全注意事项（重要） 本人自愿申请参加外出实践，并承诺做到以下事项： 1. 实习期间，自觉遵守国家法纪，遵守所在单位的各项规章制度、操作规程、劳动纪律和安全要求，认真参加企业提供的培训，认真完成实习规定的各项教学内容。 主动关注并认真学习校内下发的通知，按要求参加重修、补考、体检、人像采集等流程环节以及其它要求的教学活动。按时缴纳学费和其他学习费用。 2. 实习期间，必须随时与所在系保持联系，必须服从学院关于毕业实习的安排，每周向家长、指导教师及素质教师汇报工作情况。必须留下真实、有效的通讯联系方式，个人联系号码如有变动，应及时通报指导教师和素质教师。遇到问题及时向素质教师或系有关领导及指导老师汇报。 3. 实习期间，注意日常生活安全，负责个人人身及财物安全。不擅自外出游泳，不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩；遵守交通规则；注意卫生安全；遇事要冷静，要通过正常渠道解决。 4. 实习期间，不擅自离开实习单位。如个人确实有事确需请假，应事先在实习单位办理相关手续，必须经批准后方可离开。按要求履行离校流程手续，按时返校 。 本人熟知并全面执行以上条款，接受系的检查、监督。如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失，包括人身伤害事故等均由学生本人自行承担负责。 本承诺书由学生负责在签字前告知家长，经家长（姓名： , 电话： 。）同意后由学生本人签字。 学生签名： 年 月 日