城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表（2022年参考新格式）.pdfVIP

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2022-04-27 发布于河北
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城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表（2022年参考新格式）.pdf

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城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表（2022年参考新格式）工程项目名称工程地址道路改造基础探查基坑开挖护坡保护穿越、顶管其他工程内容动土工况概述动土时间年月日确认内容 1.是否签署地下燃气管道保护协议是 / 否 2.是否人工查明地下燃气管道分布情况是 / 否 3.是否制定地下燃气管线保护方案是 / 否 4.是否配备燃气管道保护工程师是 / 否 5.是否实施《动土令》制度是 / 否 6.是否做好作业技术交底是 / 否 7.是否已联系市燃气集团参加动土活动的旁站指导是 / 否 8.燃气管道是否已采取硬隔离措施是 / 否 9.燃气管道标志标识是否清晰是 / 否 10.是否制定燃气管道保护应急预案是 / 否 11.是否存在其他问题：是 / 否动土作业确定说明 □ 经现场确认，建设主体、施工单位、监理单位、市燃气集团已严格落实上述要求，且已现场核实，同意动土施工。 □ 经现场确认，建设主体、施工单位、监理单位、市燃气集团对上述要求落实不到位，不同意动土施工。签字确认