内二科护理查房.ppt

专科查体 发育正常，营养中等，神清语利，问答切题，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧听力正常，轮廓外形无畸形，乳突无压痛。外耳道无异常分泌物，鼻骨无塌陷，鼻中隔居中，双侧鼻孔通气良好，无异常分泌物。 专科查体 口唇略青紫，伸舌居中，咽无红肿，双侧扁桃体不大，颈静脉无异常搏动，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起、凹陷，心尖搏动位在左锁骨中线与第五肋间向内0.5cm处，触诊无震颤，心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音4次/分，腹平软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脏未触及，双下肢轻度浮肿，四肢关节活动无受限、无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 实验检查 入院后急查血BNP:2253 pg/ml 正常值小于100 Pg/ml。 血生化实验室检查 总蛋白62.6g/L、白蛋白38.0g/L、谷丙转氨酶4U/L R—谷氨酰胺转肽酶173 U/L、总胆固醇7.5mmol/L 其它均在正常范围内 辅助检查 心电图示：窦性心动过速 ST段改变 心脏彩超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、二尖瓣反流（轻度）4、三尖瓣反流（轻度）5、左室舒张功能减弱。 双肺X线：未发现异常 护理问题 1.气体交换受损——与左心衰竭致肺循环淤血有关 2.心输出量减少——与心功能差及心脏负荷增加有关 3.体液过多——与心力衰竭致水钠潴留，低蛋白血症有关 4.活动无耐力——与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢 无力有关 5.知识的缺乏——与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解 有关 6.潜在并发症——洋地黄中毒 【护理措施】 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位。 2、根据病人缺氧程度给予鼻导管氧气3L/min吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等 （一）气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关 （二）心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关 【护理措施】 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30d/min，并限制水、钠摄入。 4.准确记录24h出入量，维持水、电解质平衡。 5.观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 （三）体液过多 与心力衰竭致水钠潴留，低蛋白血症有关 【护理措施】 1. 给予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，每周称体重2次。 2.保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 3.协助病人做好生活护理，防止坠床跌倒。 4应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 用药护理 ①记录24h出入液量，定期测量体重，以判断利尿剂的效果和指导补液。 ②利尿剂容易导致水电解质紊乱。 ③为防止利尿引起低血钾。 ④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 ⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。 应用利尿剂时应注意？ （四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。 【护理措施】 1.鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。 2.卧床休息，生活护理由护士协助完成。 3.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 4.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 （五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关 【护理措施】 1.选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。 2.心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用