脑卒中与凝血异常的再思考PPT课件.ppt

* 不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。 指南同时指出，由于建议所依据的国际治疗卒中试验既未监测抗凝水平也未根据生物学反应调整剂量，因此一些患者可能接受了过量的肝素剂量，增加了出血并发症的发生；而另一些患者可能剂量不足，从而导致有效性降低。 但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。 2007年美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南 Stroke. 2007;38:1655-1711. * 传统抗凝剂治疗缺血性脑卒中的系统评价： Cochrane系统评价纳入24RCT，共23748例患者，药物包括：普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂等，其Meta分析显示，抗凝治疗不能降低随访期的病死率和致残率，能降低脑卒中的复发率、肺栓塞及深静脉血栓形成，但被症状性出血所抵消。 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 Cochrane Database Syst Rev 2008 2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南 传统抗凝安全性不足 未纳入新型抗凝剂 * 进展、再栓 风险 出血转化 风险 关键在于提高抗凝的安全性！ 抗凝药物的发展 抗凝剂 直接凝血酶抑制剂 直接因子Xa抑制剂 间接因子Xa抑制剂 单靶点 阿加曲班、达比加群酯 利伐沙班、阿哌沙班 磺达肝癸钠 新型 多靶点 肝素类药物 VKA抑制剂 肝素、低分子肝素 华法林 传统 * TF Ⅶa Ⅸa Ⅹa Ⅱ Ⅱa Ⅹ Ⅶ Ⅸ VKA VKA VKA VKAs inhibit the synthesis of coaglation Factors Ⅱ,Ⅶ,Ⅸand Ⅹ VKAs target multiple factors in the coagulation pathway 不同抗凝药物的作用靶点 * TF/Ⅶa ⅹ Dabigatran Argatroban Fibringen F Ⅸ Ⅸa ⅹa Ⅱ Ⅱa Fondaparinux LMWH AT AT uFH TF/Ⅶa ⅹ Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban YM 150 Darexaban Dabigatran Argatroban Lepirudin Bivalirudin Fibringen Ⅸ Ⅸa ⅹa Ⅱ Ⅱa LMWH AT AT uFH Fibin * 不同抗凝药物的作用靶点 * 普通肝素 ATⅢ 分子量～15000 异物 表面 内源性凝血途径 血液凝固 血液流动 Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ 凝 血 酶 Ⅱa Ⅻa Ⅺa Ⅶa Ⅲa Ⅴa Ⅷa 纤维蛋白原Ⅰ 交联纤维蛋白Ⅰa ⅩⅢa Ⅹa Ⅸa 外源性凝血途径 低分子肝素 ATⅢ 分子量～5000 肝素类药物作用机制 普通肝素主要问题： 多靶点抗凝：出血风险较高 大分子：对血栓内凝血酶不能 有效抑制 低分子肝素主要问题： 多靶点、大分子 皮下吸收需要一定时间 因子Xa活性的监测尚不普遍 ATⅢ: 抗凝血酶Ⅲ * 阿加曲班：具有完全不同的结构和作用方式 凝 血 酶 丝氨酸 精氨酸 ATⅢ 肝 素 戊糖序列 肝素类药物与AT结合所需的 最小的戊糖序列 底物结合部位 催化活性部位 肝素 结合 部位 凝 血 酶 丝氨酸 精氨酸 阿加曲班 阿加曲班结构含精氨酸基团 摆脱了对ATⅢ的依赖，选择性抑制凝血酶 从而实现了单靶点抗凝 避免了不必要的过度抗凝 ⅩⅢ ⅩⅢa 阿加曲班 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白 凝 血 酶 × × 血小板活化聚集 血管内皮细胞收缩 × 阿加曲班：选择性抑制凝血酶 * 2013美国急性缺血性卒中早期管理指南 直接凝血酶抑制剂可抑制血栓形成，对急性缺血性卒中有效。这些疗法可作为供选择的抗凝剂 新指南关于直接凝血酶抑制剂的背景评论 Stroke. 2013, 44(3): 870-947. * 阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，一项剂量递增的研究表明，阿加曲班可以延长aPTT水平，但并没有增加致死率或严重出血的风险。 一项日本回顾性研究分析了阿加曲班对心源性卒中患者临床结果的影响,认为阿加曲班在降低死亡率和改善临床结果上可能优于普通肝素。 有研究报道患者在静脉和动脉溶栓后成功使用阿加曲班。其他关于阿加曲班治疗急性脑卒中的作用评价正在进行。 * 2013美国急性缺血性卒中早期管理指南 推荐等级/ 证据级别 推荐意见 IIa/B 对于已经在使用他汀类药物的急性期脑卒中患者，继续使用他汀类药物治疗是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。 IIb/B 目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂对于急性缺血性脑卒中患者治疗的有效性尚未被很好地确立（Ⅱb级推荐；B