脑卒中综合征课件.ppt

. 脑梗塞救治理论进展 缺血8～10m神经元不可逆，挽救脑组织必须在不可逆损害发生前短时间 半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗塞带来希望:治疗时间窗内(3~6h)迅速溶解血栓,恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法,6h再灌注损伤 缺血后的级联反应是缺血损害的中心环节。迅速溶栓复流是急性期治疗成功的前提和基础；确实的脑保护(延长脑C缺血耐受及提高生存能力)是基本保证,两个环节相辅相成,缺一不可 分型分期必要性 为了溶栓复流治疗 脑梗塞是一组不同病因、严重程度等疾病总称 闭塞血管大小、部位及侧支循环主要影响病情 不同血管闭塞选择治疗方法不同,不能千篇一律 应选择适合的亚型病例,排除不适合者行溶栓 为了药物的临床疗效评价 临床评价药效须进行大规模随机对照研究 不同国家、不同种族脑梗塞亚型构成比有显著差异 不区分亚型评价药物或治疗方法的疗效结论不可靠 OCSP分型 全前循环梗塞（TACI）:完全MCA综合征的三联征 ⑴大脑较高级神经功能障碍⑵同向偏盲⑶对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重运动和/或感觉障碍 部分前循环梗塞（PACI）:常只有三联征的两个 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限 后循环梗塞（POCI）:各种程度椎基动脉综合征 腔隙性梗塞（LACI）:腔隙综合症 OCSP分型的优势 不依赖辅助检查结果而据临床表现迅速分型 同时提示闭塞血管大小和部位:⑴TACI:MCA近端主干，大片脑梗塞⑵PACI:MCA近端主干闭塞但皮质侧枝循环好；MCA远端主干、各级分支，或ACA及分支闭塞引起的中小梗塞⑶POCI:椎基A及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞⑷LACI:底节或桥脑小穿通支病变致小腔隙灶 TACI和少数较重的PACI、POCI才是紧急溶栓的亚型 指导治疗、评估预后重要价值 简单易行、可重复性高，影像复查可最后定型 脑梗塞的分型治疗 急性脑梗塞是一组疾病的总称，决定病情轻重和预后的主要因素是闭塞血管大小、急慢，病灶范围、位置，侧支循环代偿能力及继发脑水肿、颅高压、脑疝等造成损害程度 因此,脑梗塞治疗不能一概而论，开始治疗前必须分型，区分轻重缓急，个体化治疗 轻症者(腔梗，LACI)可数h或1～2d不治而愈，多数不用复杂治疗预后好 重症者(TACI)发病即昏迷危急生命，需紧急治疗,尽管用最理想疗法仍不易奏效，又称恶性MCA梗塞 脑梗塞的分期治疗 主要适用于TACI和部分POCI，大多进展性卒中，常按病程分4期,据患者就诊时间及临床确定何期 1.复流时窗期:3～4.5h内，无溶栓禁忌者紧急溶栓；争取脑保护治疗:如亚低温治疗等 2.脑水肿颅高压期:4.5～12h,持续2～4周,全脑症状 ? 对症治疗:维持R、Bp、血容量、心肺功能稳定； 抗脑水肿、降颅压、预防合并症 ? 外科治疗:如恶性MCA梗塞，保守治疗未能控制出现脑疝者，及时开颅减压，注意禁忌症 3.恢复期:一般支持治疗、神经保护、中药、康复 4.后遗症期:功能锻炼、康复 治疗原则 根据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型分期为核心的个体化治疗。 一般内科支持治疗基础上酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施 按病程分为急性期(1~2w)、恢复期(2w~6m),后遗症期(6m) 重点是急性期分型治疗：腔梗不宜脱水，主要改善循环；大中梗死抗脑水肿、降颅压、防脑疝；时窗内有适应症者溶栓 一、内科综合支持治疗 血压调控 颅内压增高处理 血糖调控 吞咽困难处理 肺炎及肺水肿处理 防治上消化道出血 尿失禁与尿路感染处理 维持水电解质平衡 一、内科综合支持治疗，注意血压调控 调控BP :平稳控制过高的BP ，24h不降；防止降压过低过快；严密监测BP变化;降压宜缓慢、药物个体化、维持降压效果平稳；注意靶器官保护 不同脑梗死处理不同:早期：取决于BP水平和基础血压，180～220/110～120mmHg间，可观察;220/120mmHg，缓慢降压，严密监测 出血性梗死:SP180,DP105 溶栓治疗前后:180/105mmHg,降压,最好用泵 恢复期:高血压病常规治疗，控制在可耐受 一、内科综合支持治疗，颅内压增高处理 颅内压（ICP）＞200mmH2O→高颅压 常因TACI和部分POCI所致 一般处理 卧床，避免头颈部过度扭曲 避免引起ICP增高的其他因素 有条件予亚低温治疗 脱水治疗 外科治疗：侧脑室引流术降压 开颅减压术和部分脑组织切除术 血糖增高原因：有糖尿病/应急性/促肾上腺皮质系统激活/交感神经系统激活 常12h内升高,升高水平与卒中严重程度有关 建议：