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心 力 衰 竭 heart failure 南昌大学第二附属医院 心内科 杨人强概 念心脏结构或功能异常– 心室充盈/射血功能? 不能满足组织代谢需要的综合症*临床特征：肺循环、体循环淤血 组织血液灌注不足 　*主要表现：呼吸困难，活动受限，液体潴留2014-2-25 临床类型部位： 左心 右心 全心速度： 急性 慢性（多）病理特征：收缩性为主 舒张性为主2014-2-25收缩性心力衰竭心脏收缩功能障碍收缩期排空能力减弱特点 心腔?（舒张末期容积?） 收缩末期容积? 射血分数?2014-2-25 舒张性心力衰竭心室舒张期充盈受损 主动松弛能力? 被动扩展能力? -- 心室顺应性?特点：心室压力-容量曲线左上移位 心室充盈? 心搏量? 心室舒张末期压? 收缩功能（EF）正常2014-2-25舒张性心力衰竭的发生机制心肌主动松弛受损（心肌缺血 ） 心肌肌浆网摄取钙离子能力? 心肌细胞内游离钙?舒张期心室扩张能力? 心肌肥厚 心肌僵硬度?2014-2-25单纯舒张性心力衰竭临床特点 : 显著心肌肥厚 心室大小正常 心率增快病因：高血压心脏病 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 缺血性心肌病2014-2-25心功能 [NYHA] 分级I级：体力活动不受限制 日常活动无症状 乏力 呼吸困难II级: 体力活动轻度受限 休息无症状 日常活动引起上述不适2014-2-25心功能 [NYHA] 分级III级：体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日常活动--上述症状IV级：不能从事任何体力活动 休息亦有症状 体力活动加重2014-2-25AHA/ACC分期A级：有高危因素 无心脏病 无心衰 B级：有心脏病 无心衰C级：有心脏病 有心衰 D级：难治性心衰2014-2-256分钟步行试验2014-2-25150m 重度心衰150-450m 中度心衰450m轻度心衰评价心脏储备功能评价心衰治疗的疗效病 因2014-2-25基本病因诱 因基本病因 节段性原发性心肌损害 弥漫性 心肌代谢障碍 压力心室负荷过重 容量2014-2-25诱　因1 感染 　呼吸道（最常见、最重要），心内、全身性2 心律失常 房颤　快速/严重缓慢性心律失常3 血容量增加 钠盐过多、输液过多过快4 体力过劳、精神压力、情绪激动2014-2-25诱　因5 治疗不当：停用利尿、降压药6 合并其他疾病：突发心梗 风湿活动 甲状腺功能亢进 贫血7 心脏负荷过重：妊娠、分娩8 环境、气候急剧变化2014-2-25病 理 生 理*血流动力学异常*神经内分泌的激活*心肌损害和心肌重构2014-2-25血流动力学异常2014-2-25基本特点*心搏量下降*体循环、肺循环淤血血流动力学异常--心搏量下降心脏指数（CI = CO / BSA） 2.2 L/min.m2 低心排血量 Frank-Starling机制 左室功能曲线向右下偏移 2014-2-25血流动力学异常--体循环 肺循环 淤血肺循环淤血 肺毛细血管楔嵌压 2.4 kPa (18mmHg）体循环淤血 右房压、右室舒张末期压? 中心静脉压? 1.6 kPa (12mmHg)2014-2-25神经内分泌的激活交感神经系统（SNS）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （RAAS）*其他血管活性物质 心房肽 脑纳肽 精氨酸加压素 内皮素---升高2014-2-25神经内分泌激活的有利作用 增强心肌收缩力 心排血量增加 外周血管收缩 维持血压 保证重要脏器的血供2014-2-25长期神经内分泌激活的不利作用外周阻力的增加--加重后负荷水钠潴留--加重前负荷大量儿茶酚胺--心脏毒性作用心肌重构2014-2-25心肌损害和心室重塑心室重构表现形式 肥 厚 扩 张 动因 心肌损害 心脏负荷过重室壁应力增加2014-2-25心 肌 重 塑心肌细胞：肥大、凋亡心肌细胞--酶、受体、收缩蛋白 组成成分的改变细胞外基质-胶原网 组成成分改变 纤维化2014-2-252014-2-25 病理生理学变化的关系 血流动力学 ? 神经内分泌 异常 激 活 ? ? ? 衰 竭? ? ? 心肌 左室?损害 进行性?2014-2-25第一节 慢性心力衰竭2014-2-25流行病学资料：2014-2-25美国：发病率1.5-2.0%，65岁6-10%，五年生存率 70%，与恶性肿瘤严重患者相仿中国：0.9%（男0.7%，女1.0%） 北方：1.4%， 南方：0.5% 城市：1.1%， 农村：0.8% 住院率： 20%， 死亡率：50% 急诊就诊率：11.8-2