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压疮病人局部伤口评估 压疮伤口的评估内容 (1)伤口的位置，伤口的大小、 深度、潜行情况 (2)伤口表面是否有结痂、 腐肉、筋腱、骨头是否外 露，肉芽和上皮生长情况 (3)伤口渗液、颜色、气味 第六十一页，共八十页。 压疮病人局部伤口评估 (4)伤口周边是否有红斑、 水疱、肿、浸润等 (5)伤口周围皮肤的温度、 触痛 (6)伤口的级数分类情况 第六十二页，共八十页。 伤口护理的一般原则 最佳5步法 1.全面正确评估患者。包括一般健康状况，局部 伤口情况，社会环境及经济能力 2.确定伤口护理的需求 3.根据具体的需求，选择合适的护理用品 4.必要的支持治疗 5.伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育 第六十三页，共八十页。 传统治疗 保持伤口干燥，防止伤口感染。 但这种方法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了伤口的愈合过程。 第六十四页，共八十页。 传统伤口处理方法的弊病 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 患者疼痛 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机 械损伤 第六十五页，共八十页。 伤口湿性愈合理论 1958年，奥兰（Odland）发现—— 保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快些。 1963年，喜门（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果 第六十六页，共八十页。 伤口湿性愈合理论 英国动物生理学家-温特教授研究始于1962年-论文发表于1971年 1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实—— 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。 第六十七页，共八十页。 临床表现 护 理 皮肤完整但发红 为可逆性，及时去除病因 做好评估，制定有效防护措施 及时、有效、全面宣教； 防止受压、合理使用护理产品 硅酮类泡沫敷料、透明贴、渗液吸收贴 治疗目的： 减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛 期 Ⅰ 第二十九页，共八十页。  压疮分期-阶段Ⅱ 部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 第三十页，共八十页。 进一步描述（补充说明） 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 第三十一页，共八十页。 处 理 临床表现 疼痛、水泡、破皮或小浅坑 小水泡（直径5mm）：消毒--透明膜、水胶体、泡沫敷料 大水泡（直径5mm）：消毒--抽水--透明膜、水胶体、泡沫敷料 真皮层破损：生理盐水清洗--抹干--泡沫、水胶体、藻酸盐敷料 期 Ⅱ 第三十二页，共八十页。  压疮分期-阶段Ⅲ 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 第三十三页，共八十页。 进一步描述（补充说明） 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 但骨头或肌腱不可触及或无外露 第三十四页，共八十页。 处 理 临床表现 不规则的深凹，可有潜行、 坏死组织及渗液， 基本无痛感 彻底清创 去除坏死组织 减低感染 间隔换药：生理盐水清洗-清创-选 择合适敷料 外科手术：皮瓣移植修复术 期 Ⅲ 第三十五页，共八十页。 压疮分期-阶段Ⅳ 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 第三十六页，共八十页。 进一步描述（补充说明） 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 第三十七页，共八十页。 处 理 临床表现 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出 彻底清创 去除坏死组织 减低感染 保护正常的筋膜骨头 间隔换药：生理盐水清洗-清创-选择 合适敷料 外科手术：皮瓣移植修复术 期 Ⅳ 第三十八页，共八