病历书写-阶段小结模板.docxVIP

主诉：慢性咳嗽、咳痰、喘息xxx年，加重伴嗜睡xxx天 入院情况：患者慢性咳、痰、喘病史xx年，多次因受凉病情加重，在外院治疗好转，诊断为“慢性阻塞性肺疾病 肺心病”；xx天前因受凉再次出现咳嗽、咳痰，喘息加重，且痰粘不易咳出，嗜睡明显，在xxx院给予xxx雾化吸入治疗，无好转；曾于20xx-xx-xxx因疾病复发，在本院住院好转；xx个月前在xx医院住院期间行气管切开术，现保留气管切开套管。 入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后 诊疗经过：根据患者老年女性，慢性咳痰喘病史x年，多在受凉后发病，外院诊治史，本次再次因受凉病情复发，入院查体示：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，血气分析：xxxx，诊断为：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后。予以ICU护理常规，低盐低脂饮食，间断呼吸机辅助通气，予以平喘、解痉、抗感染、祛痰等治疗。 目前情况：患者神志清楚，精神尚可，进食及夜间睡眠可，间断咳嗽、咳痰，偶有喘憋、心悸，体温正常，无发热，间断经气管切开处吸出少量黄色粘痰，间断呼吸机辅助通气，查体：T36.6℃ 神清，轻度贫血貌，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，保留气管切开套管，桶状胸，双肺呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率94次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。 目前诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 心律失常 心房颤动 3.气管切开术后 诊疗计划：间断呼吸机应用下，患者呼吸尚平稳，目前存在呼吸机依赖，难以脱机，继续间断呼吸机辅助通气，继续解痉平喘、化痰治疗，密观患者病情变化。