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肺部感染首次病程记录 20xx-xx-xx xx:xx 患者xxx，男，xx岁，个体经营者，xxxx人。 主因：发热x天。于20xx-xx-xx xx:xx入院。 病例特点：1.中年男性。2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。3、既往史:心律失常 窦性心动过速，室性早搏5年。鼻炎5年。4.查体: T：38.8 ℃ P:99次/分 R:17次/分Bp:110/80 mmHg。发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。周身浅表淋巴结未触及肿大。咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/分。5.辅助检查:xxxx 初步诊断及鉴别诊断： 1.高热待查 肺炎？患者高热，咳嗽，以干咳为主，查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音。胸片双肺纹理稍增多，进一步行胸部CT进一步明确。泌尿系感染？患者存在尿痛，无尿频及尿急，进一步行尿沉渣明确。 2.心律失常 窦性心动过速 室性早搏 依据患者自诉。 3.鼻炎 依据既往史。 诊疗计划： 1.内科护理常规，一级护理。 2.完善xxxx等检查。 3.给予xxxx治疗。 4.请上级医师进一步指导治疗。