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首次病程记录
2017-11-29 21:02
患者xx，男，xx岁，xx人。主因突发上腹部疼痛，腹泻伴恶心、呕吐xx天，全身麻木xx小时于2017-11-29 20:19入院。
病例特点：1.年轻男性；2.急性起病；3.以频繁恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕吐为非喷射状，为胃内容物，腹泻为水样便。无呕血、黑便，无发热。4.查体：T：36.7 ℃ P:90次/分 R:22次/分 Bp:134/79mmHg，表情痛苦，剑突下及右下腹麦氏点压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及；心肺查体未见异常。5.辅助检查:xx。
初步诊断:
1.急性阑尾炎 依据 1.年轻男性；2.急性起病；3.以频繁恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕吐为非喷射状，为胃内容物，腹泻为水样便。4.查体：剑突下及右下腹麦氏点压痛明显。患者存在急性阑尾炎可能性很大，必要时需行阑尾CT进一步明确。
2.急性胃肠炎 依据1.年轻男性；2.急性起病；3.以频繁恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕吐为非喷射状，为胃内容物，腹泻为水样便。4.查体：剑突下压痛明显。患者不除外此病，需进一步根据患者症状排除。
鉴别诊断：
1.急性胰腺炎：本病一般见于上腹或左上腹部，腹部压痛及腹肌紧张，由于胰腺位于腹膜后，一般较轻，轻型者仅有压痛，部分患者出现左肋脊角处有深压痛，重型者可有压痛、反跳痛及明显肌紧张，范围较广泛。常伴有血清淀粉酶升高，与本患者症状及检查不符，可排除。
2.右侧泌尿系结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹痛，呈剧烈绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查、右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，尿常规有大量红细胞。于本病不符，可予排除。
诊疗计划:
1.给予内科护理常规，一级护理，禁食水。
2.急查xxx明确病因。
3.给予xxx治疗。
4.请上级医师查看患者。
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