上消化道出血首次病程记录模板-病历书写.docxVIP

首次病程记录 20xx-xx-xx xx:xx 患者xx，男，xx岁，xx人。 主因：腹胀、黑便x天，突发呕血1小时。于20xx-xx-xx xx:xx入院。 病例特点：1.中年男性。2.急性起病，腹胀，黑便伴恶心及呕吐，呕吐物为暗红色血液，共呕吐2次，呕血量约1200ml，夹有胃内容物，呈非喷射性，伴有头晕、黑蒙、心慌、出汗。3、既往史:2年前在石家庄市第三医院住院诊断为“肝硬化失代偿期腹水食管胃底静脉曲张慢性非萎缩性胃炎左肾囊肿”，住院治疗后好转，间断口服中药治疗。4.查体: T：36 ℃ P:106次/分R:14次/分Bp:100/60 mmHg.发育正常，营养良好，贫血面容，急性病容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染，无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，左肺可闻及干鸣音，无胸膜摩擦音，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。双下肢浮肿。5.辅助检查:暂无。 初步诊断及诊断依据： 1.上消化道出血 依据：①主因：腹胀、黑便2天，突发呕血1小时。②查体：腹部柔软，上腹部按压不适，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。双下肢浮肿。进一步行血常规检查。 2.酒精性肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 患者3年前因腹胀，腹痛，乏力就诊于市三医院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，并行胃镜检查：食管胃底静脉曲张。 3.慢性非萎缩性胃炎 依据2年前胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎 4.左肾囊肿 依据患者泌尿系彩超提示。 鉴别诊断： 1.肝硬化肝功能失代偿并上消化道出血：有病毒性肝炎、长期饮酒或血吸虫等 病史，并有肝病和门静脉高压症的 临床表现，肝功化验常有阳性发现，血常规白细胞及血小板减少，影像学提示肝硬化门脉高压，肝穿肝组织活检可见假小叶形成胃镜检查可发现胃底食管静脉曲张破裂出血或出血来自于消化性溃疡。该患者有大量饮酒史，既往胃镜有食管胃底静脉曲张，该患者不除外，待病情稳定行胃镜检查。 2.消化性溃疡并上消化道出血：患者有上腹痛的病史，腹痛特点呈慢性周期性、节律性，尤其是出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，查体上腹部压痛，急诊胃镜检查提示溃疡病灶可明确诊断。该患者无规律性上腹部疼痛，待病情稳定行胃镜检查。 3.急性胃黏膜病变并上消化道出血：患者有服用非甾体抗炎药、酗酒等损伤胃黏膜病史，有大手术、脑外伤、脑血管病等应激状态着，可能为本病所致出血，胃镜检查胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅溃疡等表现。 诊疗计划： 1.内科护理常规，一级护理，持续吸氧，持续心电、血压、指脉氧监护，禁食水。 2.急查xxxxx。 3.给予xxxx治疗。 4.请上级医师进一步指导治疗。