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首次病程记录
20xx-02-04 15:06
患者xxx，男，65岁，退(离)休人员，xxx人。主因：食欲减退伴恶心1天于20xx-02-04 12:16入院。
病例特点：1.老年男性。2.以上腹部不适、食欲减退为主要症状，逐渐发展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕吐后胃部不适稍缓解。 3、既往史:慢性萎缩性胃炎病史约4年；冠心病心绞痛病史约3年，间断应用“丹参滴丸”治疗；脑梗塞病史约3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；2016-09-05发现右肺占位，2016-9-10行支气管镜发现可疑癌细胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。2017年5月份发现“直肠癌”，2017-12-25于xxx医院行手术治疗，行部分直肠及肛门切除。否认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.查体:T36.5℃P90次/分R20次/分Bp172/103mmHg。发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无浮肿。脊柱无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。各关节无明显肿胀及压痛。5.辅助检查:无。
初步诊断及诊断依据：
1.慢性胃炎 依据1）以上腹部不适、食欲减退为主要症状，逐渐发展至进食食物及饮水后即出现腹胀、恶心，遂至无法进食，偶有腹痛、心慌 2）查体：腹部轻压痛 3）既往曾有胃炎病史。2.直肠癌术后 3.肺癌 4.慢性阻塞性肺疾病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 6.结肠息肉 7.陈旧性脑梗塞 2-7项依据既往病史。
鉴别诊断：
1.功能性消化不良 指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性，主要表现为餐后上腹部饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
诊疗计划：
1.内科护理常规，二级护理，禁食水。
2.急查血常规、急诊七项、心肌酶、凝血六项等。完善肝炎两项快速检测;尿沉渣;便常规;粪便隐血;肝功二号;肾功二号;红细胞沉降率;C反应蛋白;心电图(三导);血小板功能检测;64CT平扫胸部;四维彩超（腹部门静脉腹腔）等检查。
3.患者无法进食，营养差，免疫力低下，给予xxxx。
4.请上级医师进一步指导治疗。
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