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首次病程记录
20xx-0x-10 13:19
患者xx，女，52岁，退(离)休人员，xx人。主因：吞咽极噎感10天，加重2天于20xxx-02-10 09:53入院。
病例特点：1.老年女性。2.以吞咽极噎感，难以下咽为主要症状，进食困难，饮水尚可下咽，无法进食，伴胃胀，无明显胃痛，恶心，未吐，无头晕头痛，无腹痛腹泻，大便干。 3、既往史:，适自述因“胃部不适”间断口服“香砂养胃丸”10年；发现“糖尿病”1年，间断口服“二甲双胍”，未规律监测血糖；否认“高血压”、“心脏病”、“脑血管病”等慢性病史，否认“精神病”史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史、否认“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 4.查体:T：36.0 ℃ P:78次/分 R:20次/分 Bp:130/90 mmHg发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。左颈部可及多个淋巴结，质硬，活动度可。腹部柔软，轻压痛，无反跳痛，余未见异常。5.辅助检查:xxxx。
初步诊断及诊断依据：
1.胃潴留 依据1）吞咽极噎感10天，加重2天，遂至无法进食，伴恶心 2）查体：腹部轻压痛 3）自述因“胃部不适”间断口服“香砂养胃丸”10年，考虑患者既往有“胃病”病史 4）胃潴留常见于：①幽门梗阻，主要是因胃窦部、幽门管、十二指肠溃疡及良、恶性肿瘤等引起1 ②功能性胃潴留，又称胃轻瘫，多因继发性胃张力低下所致，包括胃部或腹部手术引起的胃动力障碍、糖尿病所致的神经病变，中枢神经系统疾病、神经性厌食等。进一步行胃镜明确，必要时可行影像学检查。
2.2型糖尿病 依据既往病史。
鉴别诊断：
1.功能性消化不良 指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病者，多见于年轻女性，主要表现为餐后上腹部饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退，有时酷似消化性溃疡，胃镜示溃疡，故该患者不考虑。
诊疗计划：
1.内科护理常规，一级护理，禁食。
2.完善尿沉渣;便常规;粪便隐血;肝功二号;肾功二号;红细胞沉降率;C反应蛋白;心电图;心脏超声；四维彩超（腹部）等检查。
3.暂给予胃肠减压及补液治疗。
4.请上级医师进一步指导治疗。
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