哮喘首次病程记录模板-病历书写.docxVIP

首次病程记录 20xx-05-17 21:45 患者xxx，女，73岁，退(离)休人员，xxx人。主因：发作性咳喘20余年，加重伴发热1天于20xxx-05-17 20:26入院。病例特点：1.老年女性。2.急性起病，病史:缘于患者20余年前于吸入刺激性气味后出现喘息，咳嗽，咳少量白色粘痰，言语不连续，汗出，无咯血，无意识障碍，无发热，无畏冷、寒颤，无胸痛，于当地医院输液治疗（具体诊治不详）后症状可缓解。此后每于吸入刺激性气味后可再次出现喘息、咳嗽，症状同前。间断于当地医院就诊，对症治疗后可缓解。约1天前患者于摔伤后再次出现喘息症状，程度较前加重，言语断续，伴发热，最高体温37.9℃，腰部疼痛、活动受限，伴腹胀，无恶心、呕吐，未就诊，经休息后症状无明显缓解，进一步治疗遂呼“120”，送至我院急诊科，急诊以“哮喘发作”收住入院。 3、既往史:1年前于摔伤后出现左肩关节骨折，行保守治疗（具体不详），遗留左肩关节运动受限；间断双下肢水肿病史约2年，原因未查明；乙肝病毒携带病史约20年；否认结核病、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、输血史，否认食物过敏史，对“青霉素、头孢类、链霉素、氨茶碱”药物过敏；预防接种史不详。 4.查体:T37.9℃ P84次/分 R29次/分 Bp120/70mmHg 体胖，面色晦暗，表情痛苦，强迫体位，轮椅推入病房，神志清楚，查体欠合作。口唇发绀，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，语颤正常。叩诊清音，双下肺呼吸音减低，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心率84次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆、柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音可，3次/分。脊柱正常生理弯曲，腰部叩击痛。左肩关节活动受限，余肢体活动可，双下肢无浮肿。双侧Babinski征阴性。5.辅助检查:xxxx。 初步诊断： 1.支气管哮喘急性发作 依据：1）病情呈发作性，过敏性体质，有明确的诱因，多于吸入刺激性气味后发病；2）应用激素或支气管或者药物治疗后症状缓解；3）否认心脏病病史，否认慢性支气管炎病史。 2.肺部感染？ 依据：1）患者发热；2）喘息症状明显；3）双肺呼吸音减低；行胸部CT及血常规检查可明确。 3.腰椎压缩性骨折 依据：1）有外伤史；2）腰椎正侧位片结果示：腰3椎体变扁。 4.乙肝病毒携带 依据既往史，行乙肝五项、肝功能检查可明确。 5.左肩关节陈旧性骨折 依据既往史。 鉴别诊断： 1.心源性哮喘：患者多有心脏病病史，多于左心衰急性发作时出现喘憋、咳嗽、气短症状，咳粉红色泡沫样痰，平卧时明显，坐位时好转。本患者否认心脏病病史，喘息症状与体位关系不密切，故暂可排除心源性哮喘。 2.喘息型支气管炎：患者有慢性支气管炎病史，长期咳嗽，咳痰，痰量多，多于冬春季发作，应用抗感染药物治疗有效。本患者喘咳症状季节性不明显，多于接触刺激性气味后发作，应用激素及支气管扩张药物后迅速缓解，故排除此病。 诊疗计划： 入院后给予患者1.内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食；2.给予xxxxx；3.行胸部CT检查，了解有无肺部感染、肺气肿等相关情况；行心电图、心脏彩超、腹部彩超检查，了解心腹相关情况；行血尿便常规，了解一般情况；行乙肝五项、肝肾功能、血脂四项、凝血四项等了解相关情况；4.给予xxxxx等相关治疗；5.请上级医师查看病人，指导下一步诊治。