腹痛待查入院记录模板-病历书写.docxVIP

主　诉：右上腹疼痛3天，发热8小时 现病史：患者缘于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，自认为受凉所至，未曾治疗，入院前8小时腹痛加剧，尤其呼吸时加剧；伴有恶心，无呕吐，无腹痛腹泻，并伴有发热，体温最高39.4℃，无寒颤、畏寒、肌痛；偶有咳嗽，无痰，无咯血、胸闷心悸；无头疼、头晕，为明确诊治就诊我院急诊，以发热待查、腹痛待查收住院。 患者自发病以来情况：精神可、睡眠差、饮食差、二便正常、体重情况无变化。 既往史：2个月前曾因发热、腹痛、右侧耳朵听力下降于我院神经内科住院治疗，胸部CT提示：两肺上叶少许含气囊肿；右肺尖段钙化点，经抗感染治疗后好转出院。否认“高血压”病史、否认“心脏病”史，否认“糖尿病”史、否认“脑血管病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 　 个人史：生于xx，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，[吸烟史]15年，每日1-2支，偶有饮酒。 婚育史：29岁结婚，育1女，配偶及女健在 家族史：父母均体健。否认家族性遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 　 T：39.5 ℃ P:110次/分 R:19次/分 Bp:110/60 mmHg 发育正常，营养良好，无贫血貌及脱水貌，表情痛苦，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，右耳听力减低，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰，右侧肺可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，心音有力.A2＞P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹部柔软，右上腹有压痛,无反跳痛，腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。 辅助检查: xxxx 初步诊断: 1.腹痛待查 急性胆囊炎 化脓性胆管炎？ 2.右耳听力减低原因待查