溺水24小时内入出院记录模板-病历书写.docxVIP

入院时间：2017年09月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分 _____________________________________________________________________ 主　诉：溺水20分钟。 入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。 入院诊断：xxx 诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。 出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx 出院诊断：xxx 出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。 _____________________________________________________________________ 主治医生签字：　　　　　　　　　　　住院医生签字： _____________________________________________________________________