系统性硬化症出院记录模板-病历书写.docVIP

Xx医院 出院记录 姓名： 性别：女 年龄：58岁 科别： 床号：46 病案号： PAGE PAGE 1 第 页 入院时间：2014 年 06 月 21 日 11 时 55 分 职业：退休人员 出院时间：2014 年 07 月 26 日 10 时 00 分 共住院 35 天 入院情况：患者xx，女性，58岁，主因眼干9年，雷诺现象、皮肤紧硬、气短4年入院。体格检查：双手雷诺征阳性，双手皮肤肿胀，变紧、变硬，弹性变差，双大腿散在条索样及斑块样肿块，无压痛，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，肝、脾肋下未触及，各关节无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌力正常，双下肢不肿。 入院诊断：中医诊断：皮痹 脾肾阳虚证　　　 西医诊断：1.系统性硬化症 周围神经病变 2.白内障 3.高脂血症 4.慢性胃炎 5.腰椎间盘突出 诊疗经过：入院后查：xxxx。诊断为1.系统性硬化症 周围神经病变 2.白内障 3.高脂血症 4.慢性胃炎 5.腰椎间盘突出，予xxx治疗后好转。住院xx天，病情好转，带药出院。 出院诊断：中医诊断：皮痹 脾肾阳虚证　　　 西医诊断：1.系统性硬化症 周围神经病变 2.白内障 3.高脂血症 4.慢性胃炎 5.腰椎间盘突出 6.急性上呼吸道感染？ 出院情况：患者精神可，饮食尚可，睡眠尚可，二便正常。下肢条索样及斑块肿块不明显，双手指末端麻木较前有好转。无发热，无咳嗽、咳痰、咽痛，未诉头晕、头痛。查体：双手雷诺征阳性，双手皮肤肿胀，变紧、变硬，弹性变差，双大腿条索样及斑块样肿块不明显，无压痛，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，肝、脾肋下未触及，各关节无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌力正常，双下肢不肿。 出院医嘱：1.继续口服xxx。2.继予xxx。3.注意休息，预防感染，低盐低脂饮食，避免劳累。4.1个月后复查血尿常规，肝肾功能，血脂肌酶。5.6个月后复诊，不适随诊。 主治医师签字： 住院医师签字：