系统性硬化症入院记录模板-病历书写.docVIP

xx医院 再次入院记录 姓名： 性别：女 年龄：58岁 科别： 床号： 病案号： PAGE PAGE 2 第 页 患者：xxx 出 生 地：xxxx 性别：女性 现 住 址：xxx 年龄：58岁 工作单位：xxx 民族：汉族 入院时间：2014-0 婚姻：已婚 记录时间：2014-06 职业：干部 病史陈述者：患者本人及家属 基本可靠 主诉：眼干9年，雷诺现象、皮肤紧硬、气短4年 第1次住院情况：患者主因眼干5年余，双手遇冷变白、变紫、疼痛、麻木7个月，加重伴皮肤肿胀、变紧、变硬、咳嗽、气短4个月于2010-07-14第1次入院，诊断为“1.系统性硬皮病 间质性肺炎 消化道损害，2.腰椎间盘突出症，3.高脂血症”，予xxx，共住院xx天，病情好转，带药出院。 第2-7次入院情况：患者因病情反复先后5次入院，诊断为“1.系统性硬皮病 间质性肺炎 消化道损害，2.腰椎间盘突出症，3.高脂血症”，予xxx等治疗，病情好转，带药出院。 本次住院情况：患者上次出院后间断应用口服药物治疗，病情相对平稳。近3个月来，患者出现双大腿出现条索样、斑块样肿块，未予特殊重视。现为求进一步诊治入住我院，门诊以“系统性硬化症”收入院治疗。 　　既往史、个人史、家族史参阅前病历（病历号：xxxx）。 中医望闻切诊：神志清醒，精神尚可，面色如常，表情自如，头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常，口唇淡红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。无龟背，四肢关节活动尚可，双下肢无水肿。语言流利，气息均匀，未闻及咳嗽，未闻及呻吟、谵语等声，未闻及异常体气及口气。肌肤不热。颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。舌质淡，苔白，脉沉细。 体 格 检 查 　 体温36.4℃ 发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。双手雷诺征阳性，双手皮肤肿胀，变紧、变硬，弹性变差，双大腿散在条索样及斑块样肿块，无压痛，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，双睑结膜苍白无充血，巩膜无黄染，双眼球运动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射两侧灵敏一致。耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双乳突区无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通畅无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。口唇无发绀，张口伸舌无受限，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。伸舌居中，无震颤。颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，触觉语颤均一，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，叩诊心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。叩鼓音，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，各关节无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌力正常。双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，无亢进，膝、跟腱反射正常存在，布氏征、巴氏征、克氏征均未引出。 辅助检查:无。 初步诊断: 中医诊断:皮痹 脾肾阳虚证 西医诊断:1.系统性硬化症 周围神经病变 2.白内障 3.高脂血症 4.慢性胃炎 5.腰椎间盘突出症