分娩镇痛记录单(改良版).docxVIP

XXXXX 民医院 分 娩 镇 痛 记 录 单 姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 编号： 一般情况：①ASA 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ ②身高 cm 体重 kg 诊断 宫口开 cm 镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合 硬膜外穿刺点： L2-3/L3-4 置管 cm 实验量：1∶20 万肾上腺素的 1.5%利多卡因 ml 腰麻穿刺点：L2-3/L3-4 布比卡因/罗哌卡因 mg+芬太尼/舒芬太尼 ug 持续镇痛配方： % 布比卡因/罗哌卡因 + ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量 ml 持续泵注速度： ml/h 时间 步骤 血压 心率 呼吸 SpO2 麻醉 Bromage VAS 处理 操作开始 mmHg bmp bmp % 平面 评分 评分 镇痛开始（单次给药） 5min 10min 15min 20min 30min 1h 附记 分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因： 新生儿：Apgar 评分 1min 分 ；5min 分；体重： g 产程时间：第一： 第二： 第三： 麻醉医师： 日期： 年 月 日 VAS 评分：0 分:无痛；3 分以下:有轻微的疼痛能忍受；4 分一 6 分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7 分-10 分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。 Bromage 评分：0 级：无运动神经阻滞；1 级：不能抬腿；2 级：不能