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复工人员健康申报表 姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 手机号码 　 出发地 省 市 县（区） 乡镇（街道 ） 村 出发时间 　 到达时间 　 交通出行方式 汽车□ 火车□飞机□ 自驾□ 车次、班次、航班号、中转信息及座位号 　 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 是□ 否□ 过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 是□ 否□ 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 过去14天是否与来自疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）人员有密切接触 是□ 否□ 过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）