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疫情期间个人健康申报表.docxVIP

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  • 2022-05-03 发布于云南
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疫情期间个人健康申报表.docx

    个人健康申报表 （2021年秋季学期） 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 手机号码 出 发 地 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 出发时间 到达时间 交通出行方式 汽车□ 火车□ 飞机□ 自驾□ 车次、班次、航班号、中转信息及座位号 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷症状 是□ 否□ 过去是否被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例 是□ 否□ 是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 是□ 否□ 过去14天是否与来自疫情高、中风险地区人员有密切接触 是□ 否□ 过去1

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