护理安全不良事件分析及整改记录表.docxVIP

余干楚东医院 余干楚东医院 护理安全（不良）事件讨论分析记录 科室 泌尿科  发生 2017-2-3 时间 9:30 主 讨论 2017-2-4 讲 时间 16:00 人 记 朱丽梅 录人  宋娇珍 参加人员 朱丽梅??宋娇珍??刘玉霞??张忠婷??吴小平??曹黎芳??张李婷?叶雨婷 学习人员 发言记录： ????? 朱丽梅：今天组织大家对本月科室护理不良事件讨论，主要讨论关于19 床 吴中民 输液不良事件，下面由当事人白晓娟简单叙述事情经过。 白晓娟: 患者于 2017-2-2 因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将 20 床吴强宾的长期药物%NS+头曲 2.0g 输给 19 床吴中明。10 分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主 管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松 10mg 静推及胃复安注射液 10mg 肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。 宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。 刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字 。 张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。 朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生 护理安全（不良）事件分析及整改记录表 发生 科室 外一科 时间 讨论 主持人 朱丽梅 时间 记录 宋娇珍 人 参 加 护士：朱丽梅??宋娇珍??刘玉霞??张忠婷??吴小平??曹黎芳??张李婷?叶雨婷人 ? 医生：黄学象??周志平??章伟??艾剑斌 员 床号 患者基础信息 19 床 姓名 吴中明 性别 男 年龄 50 岁 住院号 入院日期 入院诊断 混合痔??贫血 姓名 相关护理人员 白晓娟 性别 女 工作时间 2 年 职称 护士 姓名 性别 工作时间 职称 事情经过：（年、月、日、时、何地、何人 ） ??患者于 2017-2-2 因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将 20 床吴强宾的长期药物%NS+头曲 2.0g 输给 19 床吴中明。10 分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考 虑为过敏反应，给予地塞米松10mg 静推及胃复安注射液 10mg 肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定， 无特殊不适。 发现： 护士长及时发现并更换输液管及药物，并告知主管医师给予相应处理。  处理： 给予相应处理，各项体征稳定，无特殊不适。 事件性质：加强防范，可以避免 科室处理：报告医生，科室分析，整改。 上报时间： ??????2017 年 02 月 04 日 责任人：白晓娟 上报人：白晓娟 事件剖析- 事件剖析-原因（文字）： ??1、护士责任心不强 2、未严格落实三查八对制度 3、未遵守正规操作流程 事件剖析?原因（鱼骨图）： 材料 人员 护士责任心不 强 护士未严格执行查对 和身份识别制度 护士巡视观察不到位 没有时间监管 到位，更多的是人员不够 护士工作量大 未严格遵守操作 流程 管理 方法 整改措施 整改措施： 1、 组织全科护士学习身份识别制度和查对制度 2、 加强护士工作责任心 事件性质：加强防范，可以避免 科室处理：报告医生，科室分析，整改。 上报时间：2017 年 2 月 4 日 责任人：白晓娟? 效果评价： 护士长签名： 年 月 日