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护理病案 姓名 张悦 学校 广东医科大学 病人入院评估表 科别 内分泌科 病室 7 床号 11 住院号 D713659 一、 一般资料 姓名 杨建勋 性别 男 年龄 42岁 民族 汉族 职业大专 其他 籍贯 广东广州 婚姻状况 已婚 文化程度 医疗费用支付方式 医保 家庭地址 广东省广州市白云区入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？ 入院原因（主诉+简要现病史）： 发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显口干， 多饮，多尿，未予诊治； 10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊， 测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。 既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）： 患者1年前因“急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。患者 既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。 家族史： 家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。 过敏史：无 二、 生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲：正常 增加 亢进 下降 近期体重变化：无 增加 下降 厌食 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物 其他方法3.排泄型态 大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4.烟酒嗜好 吸烟：无 偶尔 经常吸烟 年 支/天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常饮酒 年 两/天 已戒 年 5.活动 自理：全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 入厕） 辅助工具： 无 轮椅 拐杖 假肢 其他三、 体格检查 T 36.5 ℃ P 100 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 164/113 mmHg 身高 172 cm 体重 88 Kg 1.神经系统 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 昏迷 谵妄 定向力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 部位/范围 ） 其他 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则 异常 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳痰：无 有（色 量 粘稠度 ） 4.循环系统 心律：规则 不齐 水肿：无 有（部位/程度 ） 5.消化系统 胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质 次数 总量 ） 嗳气 反酸 烧灼感 腹痛(部位/性质 ) 腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质 ) 肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失 引流管：无 类型 引流液(颜色 性质 量 ml) 造瘘口：无 类型 生殖系统 月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他： 认知/感受型态 疼痛：无 有(部位/性质 ) 视力：正常 异常 听力：正常 异常 触觉：正常 异常 嗅觉：正常 异常 思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维紊乱 四、 心理社会方面 情绪状态：镇静 易激动 焦虑 家庭关系：和睦 冷淡 紧张 恐惧 悲哀 无反应 遇到困难最愿先谁倾诉：父母 子女 其他 住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其他 对疾病了解程度： 较少五、 专科特点和专科情况 体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg，神志清楚， 无特殊面容。床边血糖14.2mmol/l ， 血酮1.0mmol/l ， 糖化血红蛋白12.0% ， BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性， 双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。 护理计划单 日 日 护理诊断 预期结果 护理措施 期 （护理问题） （护理目标） 有 并 发 低 指导患者低血糖发 1.小剂量胰岛素治疗：使血糖下降血糖的危险； 生时的不良表现及 速度一般以每小时 3.9-6.1mmol/l 与持续静滴 应对措施。 为宜，每 1-2 小时复查血糖，当血 胰岛素有关。  纠正患者的电解质 糖降至 13.9mmol/l，改输 5％葡萄 糖并加入普通胰岛素。 电解质紊 紊乱及酸碱平衡失 乱及酸碱平 调 2.定时监测血糖，根据血糖变化及 衡失调  血 压 应 控 制 在 时调整胰岛素的静滴速度，并加强 巡视，注意询问有无心慌，头晕， 糖尿病高 130/80mmHg 以下；如 冷汗等