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外科护理问题及护理措施2016 等渗性缺水 1、护理问题：体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关 预期目标：病人体液量恢复平衡 护理措施：维持正常的体液量 （1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 （2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。 补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。 生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） ③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。 观察要点：病人缺水症状和体征改善。 2、护理问题：有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 （1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 （2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。 （3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。 （2）遵医嘱用药以降低血钾水平。 2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停 护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图 （2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗 五、酸碱平衡失调 代谢性酸中毒： 护理问题：口腔黏膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目标：口腔黏膜恢复 护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔 护理问题：有受伤的危险 与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 （1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 （2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。 （3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。 观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。 护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒 护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。 代谢性碱中毒： 护理问题：有受伤的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。 护理措施：减少受伤的危险 （1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。 （2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。 （3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。 观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。 护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症 护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。 （2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。 休克 护理问题：体液不足 与大量失血、失液有关。 预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。 护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡 （1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。 （2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。 （3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。 （4）密切观察病情变化： 意识和表情——反应脑组织的灌流情况 皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况 尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。 血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。 脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重 呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。 护理问题：气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。 护理措施：（1）取休克体位