抗菌药物临床应用管理整改措施.docxVIP

.WORD.格式. 青岛经济技术开发区第一人民医院抗菌药物临床应用管理整改措施 2012 年 9 月 18 日，青岛市卫生监督局对医院抗生素应用管理进行相关督导检查，检查过程中发现多处不足，医院领导接到卫生监督意见书后，对此项工作高度重视，立即责成药剂科、医务科、院感科等职能部门成立整改工作组，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、青岛市卫生局《2012 年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案（青卫药政字〔 2012〕2 号）》、黄岛区卫生局《2012 年青岛市黄岛区抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（青开卫字〔2012〕43 号）》等文件精神，针对上级主管部门督导意见进行调查，限期整改，现将整改结果汇报如下： 一、青岛市卫生监督局提出督导意见： （一）医疗机构要按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，建立本机构抗菌药物管理工作制度，设立够做机构或者配备专（兼）职人员负责具体管理工作； （二）医疗机构应当严格执行抗菌药物分级管理，医师不得 超出抗菌药物处方权限开具抗菌药物处方，未取得抗菌药物调剂资格的药师不得从事抗菌药物的调配工作； （三）不得使用未取得或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方； （四）医疗机构必须对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核； （五）医疗机构内非药学部门不得从事抗菌药物购销、调剂活动。 二、医院整改措施及方案： .专业资料.整理分享. .WORD.格式. （一）按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，建立了抗菌药物管理工作制度，设立抗菌药物临床应用管理小组。 1、医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，形成院、科、个人三级负责制，切实将各项管理要求落在实处。 2、医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”，由院长出任组长，副院长任副组长，由药剂科、医务科、院感科联合负责具体管理及日常监管工作。 （二）严格执行抗菌药物分级管理，开展抗菌药物专项培训 考核，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。医师不得超出抗菌药物处方权限开具抗菌药物处方，未取得抗菌药物调剂资格的药师不得从事抗菌药物的调剂工作。 1、医院根据山东省卫生厅印发的《山东省抗菌药物临床应用 分级管理目录(试行)》通知要求，于 9 月 19 日、20 日下午，在行政四楼会议室进行“2012 年抗菌药物临床应用”培训考核。 此次培训由院医务科、药剂科、院感科主办，医院全体医师和药剂人员参加了此次培训考核大会。培训中，医院药剂科对抗生素临床应用的现状，此次培训的目的，不合理使用抗生素的主要表现、危害、影响抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素的必要性和紧迫性、使用抗生素需要注意的几个问题等深入浅出的进行了剖析。 培训会后，对全体参会人员进行了抗菌药物临床应用知识和 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 规范化管理的闭卷考试，考核合格者，授予相应的抗菌药物处方权或抗菌药物调剂资格，对考试不及格者和因故未参加培训考试者统一进行补考，对考试不合格者将取消其抗菌药物处方权或抗菌药物调剂资格，并全院通报，令其在规定的时间内复习补考， 一直到考试合格后才能恢复其处方权，切实达到卫生厅有关抗生素临床合理应用的要求。 2、调整了今后医院新晋医师及医师职称晋升后抗菌药使用权 限授予程序，医师提出申请，交所在科室，提出申请的医师所在科室主任根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科，经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科以文件形式通知信息科，在 His 系统授予相应的抗菌药使用权限。 （三）开展抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，并分析点评结果。 1、医院抗菌药物领导小组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。 2、每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 20 张处方、医嘱，重点抽查外科、内科、儿科、妇产科、急诊科等临床科室以及 I 类切口手术病例。 3、根据点评结果，对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报、在院内共享信息栏进行公示。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 4、对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提 出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 其抗菌药物处方权。 （四）加强对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核。 1、医院定期将通过行政总查房督查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥