呼吸衰竭临床诊治PPT课件.ppt

肺开放策略 肺复张术 通气/血流比异常是ARDS患者出现低氧血症的主要病理生理之一, 在 ARDS 患者,肺的病变是不均一的,低垂受压部位的肺组织会发生塌陷,正压机械通 气时,反复的肺组织复张与去复张是导致 VILI 的主要机制之一。所以,对 ARDS 患者施 行机械通气治疗时,施行肺复张术,使塌陷的肺组织张开,然后保持肺组织处于张开状态,这种作法称为肺开放策略(Open lung concept, OLC) Pressure Volume Curves PEEP needs to be above here? (yes) PEEP needs to be above here? PEEP 根据氧合变化来选定最佳 PEEP 水平: 随着 PEEP 的逐步降低,氧合下降 10% 的 PEEP 水平就是肺组织开始出现塌陷的水平,应该再次作肺复张术,并逐步降低 PEEP 至上次出现肺组织塌陷、氧合下降的 PEEP 水平以上 2 cmH2O,就是最佳 PEEP 水平. 心脏外科术后患者如果施行肺复张术可以明显影响到血流动力学 允许性高碳酸血症 肺保护机械通气的一种方法 创伤前健康的患者：7.10 之前能较好地耐受 心血管与肾病史的老年患者则不能很好地耐受 PaCO2 升高所导致 pH 值降低到 7.30 指南对允许性高碳酸血症的要求是维持在 7.20~7.25 主要目的是运用小的潮气量,避免吸气平台压力达到或超过 30cmH2O 1. 潮气量的设定 通常依据体重选择 5-12ml/Kg 维持气道压最低时的 VT,其压力最高应低于 30-35cmH2O,可避免气压伤及呼吸机相关性肺损 伤(VILI) 在压力控制通气模式下,潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的 最终应根据血气分析进行调整 2. 呼吸频率的设定 成人通常设定为 12-20 次/分 应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及 PEEPI 增加 3. 流速调节 成人常用的流速设置在 40-60L/min 根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整 压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定 流速波形在临床常用减速波或方波 4. 吸气时间/I:E 设置 自主呼吸患者通常设置吸气时间为 0.8-1.2 秒或吸呼比为 1:1.5—2 控制通气患者,为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比 5. 触发灵敏度调节 压力触发常为-0.5~-1.5cmH2O 流速触发常为 2-5L/min 若触发敏感度过高,会引起与病人用力无关的自动触发 若设置触发敏感度过低, 将显著增加病人的吸气负荷,消耗额外呼吸功 6.吸入氧浓度(FiO2) 初始阶段,可给高 FiO2(100%) 降低 FiO2 至 50%以下,并设法维持 SaO290% 若适当 PEEP 和 MAP 可以使 SaO290%,应保持最低的 FiO2 7.PEEP 的设定 PEEP 的作用： 使萎陷的肺泡复张 增加平均气道压 改善氧合 减少回心血量减少左室后负荷 克服 PEEPI 引起呼吸功的增加 8 患者自主呼吸 在循环功能稳定,人机协调性较好的情况下,ARDS 病人机械通气时有必要保留自主呼吸。保留患者自主呼吸有利于减少呼吸机相关性膈肌功能障碍(VIDD) 对于重症 ARDS 患者(P/F120)早期(48 小时)应用肌松药, 可以降低死亡率,并且明显减少气胸的发生率 机械通气的病人应采用 30~45 度半卧位,可以减少呼吸机相关性肺炎(VAP) 9 镇静镇痛 机械通气病人应考虑使用镇静镇痛剂,以缓解焦虑、躁动、疼痛,减少过度的氧耗。 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案,包括镇静目标和评估镇静效果的标准,根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。 临床研究中常用 Ramsay 评分来评估镇静深度、制定镇静计 划,以 Ramsay 评分 3~4 分作为镇静目标。 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到病人清醒, 以判断病人的镇静程度和意识状态。 10 体外膜氧合技术(ECMO) 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复 非对照临床研究提示,严重的 ARDS 病人应用 ECMO 后存活率 46~66% 但 RCT 研究显示,ECMO 并不改善 ARDS 病人预后 11. 常规进行气囊压力监测 高容低压套囊压力在 22cmH2O~32cmH2O 之间 既可有效封闭气道,又不高于气管粘膜毛细血管灌注压 可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘,拔管后气管狭窄等并发症 建议气囊压力在22cmH2O以上（减少吸入性肺炎的风险）在32cmH2O以下（气管粘膜出血及气管食管瘘的风险） 12. 声门下吸引