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坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎第1页 坏死性筋膜炎（Necrotising Fascitis NF）是一个以侵犯浅深筋膜为主，并累及皮肤皮下组织为特征一个复合性急性感染性疾病。全身各部位均可发病，儿童以臀部、腰部为主，成人则多见于腹部及会阴部。NF是一个极不常见，而严重感染性疾病，表现为发病急、进展快、病情重。NF常易误诊，易造成严重并发症和后遗症。早期发觉、及时治疗，预后良好。所以应引发咱们重视。坏死性筋膜炎第2页一 发病率 NF发病率较低，国外（DAVID VT）统计报道272例，咱们搜集我国文件资料40余篇，共计424例，多数以个案病例报道。我院20余年收治3例，误诊报道一例。坏死性筋膜炎第3页二 病因病机 1 病因：NF病因不明，多见于中老年人，男性多于女性，婴幼儿亦不罕见。NF诱因多见于①感染性疾病，如肛周脓肿、肛瘘、痔疮、肛裂。②手术、损伤、异物，如会阴部、子宫、附件及腹部手术等。③全身性疾病，如糖尿病、肿瘤、动脉硬化、长久卧床病人、酒精中毒等。④药品注射、输液。⑤也见于败血症、虫咬伤、药品流产。⑥其它，如营养不良、放疗、肾功效衰竭、器质性心病、肝硬化、红斑狼疮等也可诱发NF。坏死性筋膜炎第4页 2 病机：NF发病机理尚不清楚，多数学者认为与患者抵抗力、免疫力低下相关。局部感染后机体抗感染力下降，为细菌感染繁殖创造了条件，尤其是缺氧造成厌氧菌大量繁殖，细菌及其毒素引发筋膜循环障碍（血栓形成）引发筋膜坏死，深入造成皮下组织、皮肤缺血坏死。因为皮下组织疏松，气体、渗出液轻易在皮下间隙扩散，所以本病常快速引发扩散，造成大面积皮肤坏死及深层组织外露，如睾丸、精索外露。坏死性筋膜炎第5页 3 病原学：NF几乎全部病人都为混合感染，包含厌氧菌和嗜氧菌两大类，因为厌氧菌培养要求条件高，所以培养出厌氧菌汇报不多。培养出细菌多是嗜氧菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪杆菌、产气夹膜梭状杆菌、奇异变形杆菌、溶血性琏球菌、肠炎杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌，如产气夹膜杆菌、脆弱杆菌等。坏死性筋膜炎第6页三 NF病理特点 1 皮肤筋膜大面积坏死：细菌侵入后因为细菌及毒素作用引发浅筋膜炎症。当前认为各种细菌均可产生透明质酸酶、肝素酶等加速了血管内凝血，是小血管内血栓形成，造成血循环及淋巴回流障碍。酶能够分解、破坏组织，使病变沿皮下间隙快速向周围扩散，造成病区皮肤广泛坏死，这种进程进展极为快速，每小时扩散约1英寸。NF病灶仅侵犯皮肤、皮下组织，普通不侵犯肌层。坏死性筋膜炎第7页 2 渗出液恶臭：NF病变快速坏死液化，液体从破溃创口渗出，渗出液污黑、恶臭难闻，液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变快速扩散。 3 捻发音：NF病灶内细菌繁殖及组织坏死液化产生气体，气体充盈皮下间隙。所以在触及病变皮下时可有捻发音。气体及液体中有大量细菌可快速经过皮下间隙向外扩散。坏死性筋膜炎第8页四 症状、体征 1 症状：NF多数在原有手术、创伤、疾病基础上发病。所以症状较前加重，局部肿胀显著，病情发展快速，甚至出现意识障碍。 2 体征：①寒战高热，体温在39℃以上甚至可达41℃以上；②心率快，全身软弱无力，神智障碍、甚至昏迷；③病区红肿、疼痛、快速变黑，病灶周围可扪及捻发音，渗出液恶臭。坏死性筋膜炎第9页3 临床检验 ① 血液检验：白细胞 1.8－3.2万／L，最高可达4.22万／L，中性白细胞可达91－98％，细胞核左移及细胞中出现中毒颗粒。红细胞数量下降，血红蛋白降低，血小板降低。肝肾功均可出现异常。电解质紊乱：钙离子下降、血糖升高、白蛋白下降等。②尿常规：PH值升高，蛋白尿（＋＋＋），尿糖升高。③生化检验：电解质紊乱、血钙下降、血糖升高、白蛋白下降、血清肌酐上升。④X线检验：局部拍片，可观察气体扩散范围，有利于手术彻底引流。⑤B超：可检验阴囊，诊疗和评价感染程度，并可区分睾丸断裂、血肿、扭曲、脓肿、睾丸炎等引发阴囊病症。⑥ 断层扫描坏死性筋膜炎第10页六 诊疗与判别诊疗 1 NF诊疗并不困难，但因为临床少见，故很轻易误诊。 病史：在原有病变基础上，病情快速恶化，伴有高热、血象高、神志障碍。 体征：局部改变显著，出现水泡 、皮肤变黑，分泌物恶臭等，首先应怀疑NF 。坏死性筋膜炎第11页 诊疗：Fisher指出NF诊疗六项标准：①皮下筋膜广泛性坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散；②重度全身性中毒症状，伴神志改变；③未累及肌层；④伤口血培养未发觉梭状芽孢杆菌；⑤主要血管阻塞症状；⑥清创组织检验有广泛细胞侵润，筋膜邻近组织灶性坏死，以及微小血管栓塞。坏死性筋膜炎第12页 2 判别诊疗：NF应与气性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、细菌协同性坏死等判别。 皮肤和软组织坏死性感染判别(Wilson CB. Arch surg 1976;111;532）见下表 坏死性筋膜炎第13页 细菌