“医院三甲评审”专家组评审检查中提出的意见和建议的整改情况检查汇总.doc

“医院三甲评审”专家组评审检查中提出的意见和建议的整改情况检查汇总 （2020年—2021年） 整改项目 目标要求 主责 院领导 责任 科室 完成时限 整改完成情况 一、医院管理方面 1、医院应继续重视依法执业管理 （1）进一步加强法律法规学习和培训，准确掌握国家法律法规要求，关注新政策、新规定，及时跟进并贯彻执行（如个别人员不能正确理解《侵权责任法》关于医疗侵权责任的具体要求）。 完善每月法律法规学习规定，加强对国家卫生新政策、新规定的学习和培训时间安排，增加6个学时的《侵权责任法》的学习时间，并对学习情况进行抽查，使全院职工准确掌握，并与月度绩效考核挂钩。 郭副院长 党办 2021年12月31日前 基本完成，尚待完善。对学习、培训及掌握情况的抽查、效果评价欠缺资料体现。 （2）进一步做好现有诊疗科室的科目清理，对于未开展的工作，比如说虚设的科目及专业应申请注销。 医务科牵头召开全院各临床科室主任会议，对全院现已开展诊疗科目逐一进行排查清理，对于未开展的诊疗科目及专业及时申请注销。 李副院长 医务科、质控办 2021年元月10日前 基本完成。月日医务科组织召开相关会议，对全院现已开展诊疗科目逐一进行排查清理。 （3）在电子签名制度不完善的情况下，医院应重视打印电子病历或处方医生签名的合法性，防范医疗纠纷和风险。 所有打印病历的医师手写签名在打印完毕时一并完成，病历完成后科室病历考核小组逐份检查再交病历考核办；病历考核办再次对病历逐份检查，发现有漏签名现象时及时补签名，并纳入绩效考核。打印处方签名只使用手写签名或盖章。 李副院长 医务科、质控办 2021年12月30日前 完成。科室质控小组、病历考核办双把关，质控办、医务科抽查，目前基本得到有效执行。 2、医院的建设 （1）医院占地总面积按现在的要求还是不达标； 已再次向当地政府书面报告，力争新征土地10亩。 周副院长 总务科 2021年12月31日前 已新征土地2亩。 （2）急救设备应严格按照三甲医院的要求配备，如：个别临床科室没配备除颤仪、呼吸机等急救设备。 已编制了2台除颤仪、2台呼吸机的采购计划，并已进入了政府采购程序。 郭副院长 设备科、招采办 2021年12月31日前 未完成。 3、行风建设 （1）医院应及时开展医德医风教育和相关规定的学习； 进一步完善医德医风教育培训计划，以职工自学和通过医院内网观看警示教育片、案例分析等教育学习为主，每月绩效考核时抽查全院职工对医德医风和相关规定学习掌握程度，并严格奖惩兑现，每年6月下旬最后一个周五下午组织一次全院范围的医德医风学习，每年12月上旬第一个周五下午开展一次医德医风教育相关知识考试，将考试成绩纳入医德考评和绩效考核。 郭副院长 党办、 质控办 2021年12月31日前 基本完成。相关资料收集尚不完善。 （2）应健全自行采购设备、耗材、试剂、后勤物资等方面的招标管理制度，加强招标监督管理工作； 2021年12月31日至2021年元月2日，分管院长带队，设备科、药剂科、总务科等共计10人赴山东精神卫生中心学习自行采购工作监管事宜，返回后健全了院内采购设备、耗材、试剂、后勤物资等方面招标管理制度、工作流程及监管制度。 郭副院长 招采办、总务科 2021年元月10日前 基本完成。相关资料收集尚不完善。 （3）继续加强完善医疗纠纷的投诉管理工作，对病人的投诉应有完整的流程，完善投诉记录，并根据投诉记录进行整改； 进一步细化投诉分类管理办法和投诉管理流程，将投诉管理纳入分管院长绩效考评，对原有投诉记录单加以完善，重点考核各科室整改落实情况，并纳入科室负责人履职考评。 郭副院长 党办、 医务科 2021年元月10日前 基本完成。落实整改反馈资料有待进一步完善。 （4）医院职能部门开展检查应及时起到促进和改进工作的作用； 从2021年元月起由质控办对各职能部门开展检查的及时性和成效逐月进行评定，并纳入职能科室绩效考评。 郭副院长 质控办、人事科 2021年元月10日前 完成。质控办每月对职能部门进行考核、评定，纳入职能科室负责人绩效考评。 （5）院务公开的内部和外部的监督记录不够完善。 党办和工会各确定一名兼职人员专门负责院务公开监督记录工作，并将监督记录情况按月纳入绩效考评。 郭副院长 党办、 院工会 2021年元月5日前 基本完成。相关资料收集尚不完善。 4、人才培养和队伍建设 （1）医院专业技术人员结构不合理，高学历、高素质人才缺乏，如：检验科、输血科、药剂方面不能完全满足临床管理、日常工作及外出学习进修提高的需要；全院600多张病床，其中综合科病床200张左右，但检验科和输血科工作人员共11人，3人无签字资格，2人夜班轮转，人员不足，人员结构主要以专科为主，缺乏高学历人才，药剂科本科学历仅2人，中