慢病管理工作手册.pdf

北京市顺义区 社区卫生服务慢病管理 工作手册 目 录 一、社区慢性非传染性疾病管理规范 二、社区高血压患者管理规范 附表1：高血压分级、危险分层表 附件2：高血压规范管理级别首次评定表 三、高血压随访流程图 四、高血压随访记录表 五、社区糖尿病患者管理规范 六、糖尿病随访流程图 七、糖尿病随访记录表 八、慢病管理指标说明 一、社区慢性非传染性疾病管理规范 1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小 组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区CDC 健康教育所负责业务指导和质量控制。 2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生 服务管理中心和区CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。 3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组， 负责慢病管理工作的总体部署；社区卫生服务中心成立慢病管理小组，负责慢 病管理工作的具体实施。参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位 骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。 4、每3年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒 中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。 5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊 时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤等慢病病人及高危人群。 6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况，及人群主要慢病危险因素分布情况。对 慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。 7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管 理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减 少其并发症的发生。运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。慢性病一 般管理率达到60%，规范管理率达到60%。 8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等 形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。 二、社区高血压患者管理规范 1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新高血 压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。 2、辖区内 35 岁以上居民，每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其 测量血压。 3、对第一次发现血压≥140/90mmHg 的居民在除去可能引起血压升高 的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如 有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性 高血压患者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。 4、依据高血压患者的症状体征和危险因素水平，进行血压分级、分层评 估，并实行分级管理（详见附表 1）。一级管理：对于低危患者，至少3个月 随访一次；二级管理：对于中危患者，至少 2 个月随访一次；三级管理：对 于高危、很高危患者，至少1个月随访一次。 5、对全年血压控制情况进行综合评价，具体依据如下： 优良：全年有75%以上时间血压记录在140/90mmHg以下； 尚可：全年有50%以上时间血压记录在140/90mmHg以下； 不良：全年有50%以下时间血压记录在140/90mmHg以下。 6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访 等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。随访内容包括血压动 态变化情况、健康行为的改变情况，药物治疗情况以及督促患者定期进行相关 化验检查。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。 7、对高血压患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应 用中医药方法开展健康管理。 8、每年为高血压患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检 一并开展。城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检，可与社区随访相结合。 9、每年通过高血压知晓率、管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高 血压防治知识知晓率总体评价防治效果。 10、高血压患者的健康管理由医生负责，