分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理.pptx

分娩期间糖尿病和高血糖患者的管理主要建议任何类型的糖尿病孕产妇，在确定临产或择期剖宫产早上，应开始每小时监测一次血糖(毛细血管、快测或连续动态血糖监测CGM)。若为全身麻醉，在完全清醒前应每半小时监测一次血糖。由于缺乏随机对照试验证据，产程中的血糖值(毛细血管、快测或CGM)可控制在国家健康和优质护理研究所（NICE）指南倡导的4.0-7.0 mmol/L或更宽松的5.0-8.0 mmol/L范围。主要建议部分1型糖尿病、2型糖尿病或妊娠期糖尿病（GDM）的孕产妇可能需要接受可变速率胰岛素静脉注射（VRIII）以达到目标血糖水平。本指南附有预先打印的处方表和指南示例。正接受胰岛素泵治疗或使用自动胰岛素输送系统的孕产妇，在类固醇治疗后、产时和产后，可选择继续使用胰岛素泵或根据CGM水平输送基础胰岛素的自动闭环系统。使用VRIII的目标是达到妊娠目标范围内的血糖水平（4.0-7.8或5.0-8.0 mmol/L）。我们是根据毛细血管血糖来调整VRIII的剂量。若孕产妇正在吃喝，则在开始使用VRIII时继续使用餐时胰岛素。主要建议若使用VRIII，默认的液体为5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL，滴速为50ml/h。根据临床需要（如出血等）可增加静脉补液。一旦胎盘娩出，将VRIII的使用率降低50%或改为最低速率。需胰岛素治疗的1型和2型糖尿病孕产妇，产后需糖尿病专科团队协助调整胰岛素剂量。产后胰岛素剂量可比早孕期末所需的剂量少25%。主要建议1型糖尿病孕产妇患严重低血糖的风险增加，尤其母乳喂养期间，应在餐中、母乳喂养期间或之前补充碳水化合物或零食。建议每次母乳喂养前和睡前的血糖水平＞6.0 mmol/L。?糖尿病的孕产妇在胎盘娩出后应停用降糖药，且至少监测24小时的毛细血管血糖以排除糖尿病。?孕前2型糖尿病且正在母乳喂养的孕产妇可在出生后服用二甲双胍，但应避免其他口服降糖药物治疗。主要建议需类固醇治疗的孕产妇，应定期监测毛细血管血糖(BG)水平，可能的情况下可快测或CGM。?可通过胰岛素皮下注射或增加每日胰岛素多次注射（MDI）或持续胰岛素皮下注射（CSII）总剂量(一般增加50%)以控制使用类固醇期间的血糖 (4.0~7.8或5.0~8.0 mmol/L)。如果BG水平连续两次高于目标值，可用VRIII控制高血糖。详细建议最新的NICE指南建议（1）：所有糖尿病孕产妇在分娩期间每小时监测血糖，确保血糖值维持在4.0-7.0 mmol/L之间。1型糖尿病孕产妇临产后应考虑静滴加胰岛素的葡萄糖液。产程中毛细血管血糖未维持在4.0~7.0 mmol/L之间的糖尿病孕产妇应给予静滴加胰岛素的葡萄糖。按NICE指南提出的以4.0-7.0 mmol/L作为产时血糖控制目标。在NICE指南的服务评估中，30/60(50%)孕产妇血糖水平维持在4.0-7.0 mmol/L，极少数孕产妇需要VRIII[5/60(8%)]，新生儿低血糖的发生率较低[1/60(1.7%)]。使用VRIII的5位孕产妇均未出现低血糖（2；3）。共12/60(20%)孕产妇出现了轻度低血糖（可自行缓解）。详细建议然而，JBDS认为产时血糖目标为5.0-8.0 mmol/L为能接受的安全界限，更适合易出现低血糖的孕产妇、在产时用多个输液泵接受不同药物的孕产妇、以及接受区域镇痛或全身麻醉的孕产妇，5.0-8.0 mmol/L作为分娩期间血糖控制目标更安全实用（4-9）。表1总结了其优缺点。表2概述了VRIII的风险。附录3提供了实现这一实用目标的量表和方案。详细建议表1.?分娩期间和先兆早产使用类固醇时，严格血糖控制指标与实用血糖控制指标的优缺点。详细建议表2.?在产科病房使用VRIII的潜在并发症。详细建议JBDS建议助产士应接受至少两个小时的培训，并每年对VRIII进行更新管理。分娩机构应有糖尿病专家团队的每日查房。本指南建议在使用VRIII时采用5%葡萄糖和0.9%生理盐水及0.15%KCL。文献已充分证明给孕产妇低渗溶液会出现医源性新生儿及母亲低钠血症（5；10-16）。新生儿低钠血症发生在胎盘钠浓度平衡时（5；10-16）。此外，绝经后女性和儿童使用低渗溶液极易受到低钠血症的伤害（17）。NICE儿童静脉输液指南建议产妇给予5%葡萄糖及0.9%生理盐水以预防静脉补液导致医源性低钠血症（18）。这与NICE围产期管理指南中建议的使用低渗葡萄糖溶液相反（1）。需要氯化钾来确保在细胞Na+-K+-ATP酶泵的胰岛素激活不会导致低钾血症（19）。详细建议表3.?建议产程中使用VRIII (NICE推荐目标)：通过注射驱动器在49.5 mL 0.9%NaCl中给50U人可溶性胰岛素（Humulin?S或Actrapid?）。使用VRIII期间，不能用快测或CGM血