2022年ASA困难气道实践管理指南解读.pptx

2022年ASA困难气道实践管理指南解读困难气道定义困难气道是指受过规范化培训的麻醉医师，遇到可预料到和未预料到的一种临床状态，包括但不限于困难面罩通气、困难喉镜暴露、困难声门上气道、困难插管、困难拔管和困难有创气道。2022年版指南更新了定义，包括：①困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；②困难喉镜暴露：经过多次实验不能暴露声门的任何部分；困难气道定义③困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；④困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；⑤困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；⑥有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。气道评估该指南指出，开始麻醉或气道管理前，应确保由具体负责麻醉和气道管理的医师通过体格检查、查阅病史、了解外科操作、环境和麻醉因素进行气道评估。第一步，评估患者的一般信息、临床情况、检查检验结果、与患者或家属交谈，填写评估问卷等；第二步，通过患者的一般信息和临床特征，评估其是否存在困难气道。气道评估在2022版指南中，关于气道评估进行了非常全面的介绍，包括张口度、颈部活动度、上门齿突出、重胡须、咬上唇实验、马氏分级、甲颏间距、胸颏间距、颈围、颈围与甲颏间距的比例、身高与甲颏间距的比例、舌颏间距。超声下测得的皮肤与舌骨的距离、舌体积、皮肤到会厌的距离。除了这些测量值外，还包括床边内镜、可视喉镜或气管镜检查、3D打印等来确定是否为困难气道。气道评估所有这些评估方法中咬上唇实验、超声监测和3D打印，都是更新部分。这版指南在气道评估方面可以说是面面俱到，但是没有重点。笔者认为，目前值得推荐的比较实用的方法仍然是张口度、头颈活动度、甲颏间距、重胡须、马氏分级和咬上唇试验。困难气道处理前准备更新2022版指南中把困难气道处理前的准备事项描述得非常详尽，分别对常规气道车和困难气道车的物品进行了罗列。2022版指南指出，要确保房间内有气道管理设备（表1）、确保有困难气道处理车随时可用（表2）、困难气道处理期间需要保持最基本的监测，遇到可预料到的或可疑的困难气道患者时，应确保一个有经验的麻醉科医师在场或马上可以到场，同时让患者知情，并采取预吸氧、维持合适体位、气道处理期间保持吸氧、拔管期间保持吸氧等举措。气道管理车和困难气道处理车物品列表为本次更新内容，但就患者体位，2022年版指南没有给出具体的指导意见。困难气道处理前准备更新气道管理车推荐物品清单困难气道处理前准备更新困难气道车推荐物品清单困难气道处理前准备更新2022年版指南并没有推荐气管插管体位，2015年版DAS指南推荐的体位是嗅花位（图1），即颈部和躯干呈35°，面部长轴与水平面呈15°。笔者推荐该体位，特别是肥胖病人。可预料到的困难气道管理更新对于可预料到的困难气道，各个医疗单位需要形成预案，这个预案要根据外科手术操作、患者情况、患者配合度、患者年龄、麻醉科医师的操作技巧和偏好来制定，预案应包括清醒插管、可以通气不能插管、不能通气不能插管、紧急有创气道建立困难等几种情况（图2）。（一）如果患者存在可疑困难气道或者困难通气，麻醉科医师应立即判断患者是否存在反流误吸可能，如果患者不能耐受短时间的呼吸暂停，应建立紧急有创气道困难，或进行清醒气管插管。可预料到的困难气道管理更新（二）对于不能配合的成年患者和小儿，麻醉科医师需要考虑诱导后行气管插管，但是对于能够配合的患者，不能首选诱导后气管插管。（三）麻醉科医师应评估确定诱导后气管插管的益处大于风险，才可进行诱导后气管插管。（四）无论是清醒气管插管或是诱导后气管插管，任何的气道处理都应该是有利于气管插管的。可预料到的困难气道管理更新（五）在可预料到的困难气道插管前应该评估有创和无创气管插管的优劣。如果选择建立无创气道，需要确定无创气管插管设备的使用顺序，用于处理气道（硬质特殊镜片、各种导管芯、探条、声门上通气装置、视频喉镜、软镜、硬质支气管镜等）；当单个设备或技术遇到困难时，可以考虑联合多种设备或技术；注意气管插管的时间和试插次数，以及患者的氧合状态；每次试插前都应使用面罩通气；限制试气管插管和喉罩置入的次数，避免潜在的损伤和并发症。如果选择了建立有创气道，也要选择一种干预方式，由受过专门训练的医生进行，如果有创气道建立失败，应选择一种替代处理措施如体外膜肺氧合（ECMO）。可预料到的困难气道管理更新可预料到的困难气道管理更新2022年版指南第一次将ECMO加入其中，成为有创气道建立失败的备案，这是一个创新点；针对反流误吸高风险患者，目前的观点仍然是首选快速顺