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危重产妇的麻醉与术后监护治疗
病例摘要
病例摘要
初步诊断:G7P1;孕28周;单胎妊娠;恶性高血压合并重度子痫前期;胎儿生长受限(FGR)
既往史:2018年6月剖宫产术史(自诉当时BP升高);2013年~2018年间行2次子宫肌瘤剥除术;2013年~2015年期间流产3次,异位妊娠2次;本次妊娠孕中期左侧后牙区疼痛、左侧颜面部进行性肿胀,平素口腔分泌物较多,吞咽稍有困难。
外院专科检查:牙周炎伴牙周肿胀
辅助检查
头颅MRI:双侧额顶枕叶,基底节及侧脑室旁多发缺血灶,双侧枕叶明显
床旁心电图:正常
治疗经过
3月2日
11:30 一位37岁产妇来院常规产检,诉头痛剧烈,测量血压(BP)为180/120mmHg,复测BP升至200/120mmHg,接诊医师将产妇送至急诊留观,口服硝苯地平降压,急查尿常规提示蛋白尿(+++),予以尼卡地平降压、硫酸镁解痉。追问病史得知,产妇3天前已有头痛,当时未测BP,无胸痛、腹痛、呕吐不适。
治疗经过
12:00 产妇BP持续升高,实验室检查无明显异常。胎儿脐血流缺失,胎心正常。遂将产妇转至急诊病房留观。
13:00~19:00 继续尼卡地平降压、硫酸镁解痉治疗。胎心频发晚期减速,但产妇拒绝手术,入院后补液70ml,尿量700ml(色清)。
19:00 产妇收入重症监护病房(ICU)加强监护,复查血生化和血常规(图1、图2),复查结果提示肝脏转氨酶严重异常,血小板快速下降,同时产妇尿液变为深褐色。
治疗经过
3月2日生化检查变化
治疗经过
3月2日血常规变化
治疗经过
22:40 基于产妇病情考量,在全身麻醉气管插管(诱导药物为:丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵)下行急诊剖宫产,术中循环稳定、通气氧合良好,左肺听诊呼吸音稍低,麻醉手术顺利(历时<1小时),术中出血少,尿量80ml(深褐色),术毕拔管清醒送入ICU。
3月3日
01:20 入ICU时产妇心率(HR)为108次/分,有创动脉血压(ABP)160/111mmHg,鼻导管吸氧时脉搏血氧饱和度(SpO2)低至92%,呼吸频率(RR)20次/分,于是给予经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)呼吸支持(参数设置为氧流量40L/min,吸入氧浓度0.5)。继续尼卡地平控制血压,保肝利胆治疗。床旁超声提示轻度脂肪肝,未见肝包膜下或肝实质内出血。
治疗经过
01:30 产妇入室后无尿,静脉注射呋塞米20mg利尿,单采血小板1U静脉滴注,生化检查提示肌酐(CRE,正常值44~97μmol/L)103μmol/L,谷丙转氨酶(ALT,正常值7~40U/L)634U/L,谷草转氨酶(AST,正常值13~35U/L)1,530U/L,乳酸脱氢酶(LDH,正常值109~245U/L)2,289U/L。
02:40 生命体征提示HR108次/分,ABP 146/89mmHg,SpO2 100%,RR 20次/分,产妇2小时内尿量为0ml。为排除容量不足引起的无尿,行床旁超声检查,下腔静脉塌陷率约50%,予白蛋白联合晶体液体复苏,静脉注射呋塞米20mg、甲强龙40mg。
04:00 生命体征提示HR 99次/分,ABP 145/94mmHg,SpO2 100%,RR 20次/分,呋塞米60mg输注,尿量40ml(深褐色)。产妇发生了低氧血症,在氧流量40L/min,吸入氧浓度0.3时测得氧分压(PaO2)仅为79mmHg,ICU复查胸片以期明确低氧血症病因(图3、图4)。
治疗经过
3月3日01:30(入ICU后即刻)床旁胸片
3月3日14:00(入ICU后复查)床旁胸片
治疗经过
该产妇术后的治疗面临诸多难题:
①颅脑:下颌占位,吞咽困难,脑内多发缺血灶;
②心血管系统:严重高血压,心肌负荷较重;
③肺脏:低氧血症,一侧严重肺不张;
④肝脏:AST、ALT、LDH持续升高;
⑤肾脏:急性肾功能损伤;
⑥血液系统:血小板显著降低。
治疗经过
ICU针对产妇情况采取的对症处理举措如下:
①肺保护:HFNC+振荡排痰+雾化吸入+化痰治疗,经过治疗后产妇咳出较多痰液,肺部情况有所好转;
②控制血压:改善血管内皮功能是控制BP的关键,“Labelor-Magnesium-Nifedipine”即拉贝洛尔口服+硫酸镁持续输注+尼卡地平持续输注,BP控制目标为140/90mmHg,同时该产妇发生急性肾功能损伤合并少尿,降压同时密切监测镁离子浓度;
治疗经过
③改善肝功能;
④维护肾功能和容量治疗:床旁超声显示下腔静脉塌陷指数50%,直腿抬高试验阳性,开始扩容治疗;
⑤血液系统:血红蛋白(Hb)有所下降,血小板计数持续在50×109/L,给予甲强龙治疗3天;
⑥抗感染;
⑦血栓防治。经过ICU六天治疗,产妇情况好转,顺利转回普通病房(表)。
治疗经过
知识点链接
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