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附件1 小餐饮备案表 经营者名称 社会信用代码证 （证件号码） 法定代表人 （负责人） 联系电话 经营 地址 　 市　 县(市/区) 　 面积(㎡) 网络 经营 □否 □是 经营 项目 □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含自制裱花类蛋糕） □自制饮品制售(不含自制以生鲜乳为原料的饮品) 提交的资料目录： □1.小餐饮备案承诺书； □2.授权委托书以及委托人、代理人身份证复印件（委托办理时提供） □3.其他 保证申明 本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；经营条件符合《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例和《江苏省人民代表大会常务委员会关于加强小餐饮管理的决定》要求。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：1、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2、按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号。 3、申请人应当结合自身情况，在申请表的“□”用“√”进行选择，经营项目可多选。