血液透析患者内瘘栓塞药物溶栓操作原则.pptx

血液透析患者内瘘栓塞药物溶栓操作原则概述自体动静脉内瘘Arteria Venous Fistula, AVF)和移植物动静脉内瘘(Arteria Venous Graft, AVG)内血栓形成是透析病人常见并发症之一，常见原因包括透析中低血压、超滤量过大、高凝状态、抗凝不充分、压迫时间过长、压迫力度过大、低温、血管狭窄等；目前针对内瘘血栓的干预方法主要有手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等。概述早期溶栓是內瘘血栓的有效、安全、微创费用低廉的治疗手段，其中穿刺内瘘给予尿激酶药物溶栓的成功率可高达50%-96. 43%[1-4]。但是目前最佳的药物溶栓时间窗和方法没有统一标准。文献报道[4]32例次溶通病例中栓塞24h内溶通的占总例数的93.8%，栓塞36h时溶通的有1例(3.1%),栓塞36~48h均未溶通；数据显示6小时内溶栓成功率高达90%以上，溶栓成功组栓塞最长时间72小时，超过72小时患者均溶栓失败。概述中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订的2018年ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识，其中提到了溶栓治疗应在发病时间120分钟，最迟12h内进行。为保障血透患者内瘘血栓药物溶栓的安全操作，本专家推荐从适应症、禁忌症、溶栓操作方法、溶栓前中后的评估与观察穿刺技术安全与质量控制及其相关健康教育等方面进行推荐相关规范操作，旨在为血透护士药物溶栓操作提供专业的指导。溶栓时机建议血管内瘘溶栓时机最好选择在内瘘栓塞6小时内，也可称为溶栓“黄金时间”，最多不超过72小时；对于内瘘栓塞时间在72h以上患者不建议单独局部尿激酶溶栓治疗。同时加强对血透患者日常健康教育强调自我监测，及早对症处理。溶栓方法一、适应症1.动静脉内瘘通路内急性血栓形成；2.彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。二、禁忌症1.近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等;2.手术后、消化性溃疡或出血，严重颅内出血;3.内瘘术后2周内;溶栓方法4.近期拟进行手术治疗、有创检查;5.尿激酶药物过敏;6.内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤；存在严重的栓塞风险;7.内瘘血栓形成部位存在严重感染;8.内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm)?;9.其他。溶栓方法三、自体动静脉内瘦溶栓操作方法1、术前评估1)了解病史，血管通路使用情况，基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量，动、静脉压，超声报告)，通路既往史。内瘘失功原因，內瘘失功的时间等。透析中、后的血压，内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。物理评估：视诊内瘘堵塞的位置，触诊内瘘震颤消失或只有搏动，听诊內瘘杂音消失。辅助检查：彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位，血栓大小，长度，是否存在血管结构性异常（动脉瘤，血管狭窄,血管钙化)等。溶栓方法2)评估患者近期的化验结果，血常规、生化八项和凝血指标，并再次进行抽血检测。3)评估患者是否合并糖尿病，冠心病，心脏术后，放置心脏起搏器等。4)告知患者及家属动静脉内瘘溶栓的风险，并签署动静脉內瘘溶栓知情同意书后，方可进行内瘘溶栓治疗。溶栓方法2.用物准备与药物选择药物：低分子肝素，尿激酶，喜疗妥，生理盐水。耗材：5ml注射器，50m注射器，5-8号头皮针，延长管，注射泵，胶布，无菌纱布，治疗巾采血针，抽血试管(血常规凝血指标和生化八项)。辅助仪器：远红外理疗仪近红外理疗仪彩色多普勒超声仪等。溶栓方法3、操作方法方法一:1)遵医嘱皮下注射低分子肝素4000-5000U，遵医嘱连用3天。2)先用5ml注射器抽取生理盐水连接7号头皮针，排气。在超声引导下，选择近动脉吻合口端血管或血栓形成起始部位进针，以30~45度角穿刺，针尖斜面向上,顺着血流方向进针，针尖抵达血栓部位(超声下确认针头位置)。溶栓方法3)配置尿激酶10万单位入生理盐水5ml，采用脉冲式方法进行推注尿激酶，15分钟内缓慢推注完，进行局部保暖，理疗，按摩。15分钟后，重复推注，方法同前，注药后每15分钟评估次内瘘。4)超声下判断内瘘溶栓情况，遵医嘱推荐尿激酶使用剂量30-50万单位，每日用量不超过100万单位。溶栓方法方法二:1)同方法一1)2)2)遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50ml(浓度1.5-2万单位/ml)，连接延长管后安装在微量泵中输注，输注时间2-4小时。注药后每15分钟评估一次內瘘。3）每日用量不超过100万单位。溶栓方法方法三:当血栓长度超过5cm,采用双针法局部尿激酶溶栓术，血栓中段穿刺(逆血流或顺血流方向进针)+动脉吻合口端血管或血栓前端处穿刺(顺血流方向进针)。1)同方法一1)2)先用2个5ml注射器抽取生理盐水后连接7号头皮针，排气。分2个点穿刺进针:溶栓方法①血栓前