《中国肾性贫血诊治临床实践指南》.docx

前言 肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。《中国肾性贫血诊治临床实践指南》针对肾性贫血诊断与监测，肾性贫血治疗总体原则、靶目标及管理，肾性贫血的治疗，肾性贫血治疗低反应原因及对策以及特殊人群肾性贫血的治疗提出指导建议。肾性贫血诊断与监测 1肾性贫血的诊断流程及检测项目 肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因（1D）。 通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血（1D）。 肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素（1D）。 2肾性贫血患者的监测 3期以上慢性肾脏病（CKD）患者应常规进行贫血筛查（1D）。 合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及血清铁蛋白（SF）和转铁蛋白饱和度（TSAT）（1C）。 贫血维持治疗阶段或血红蛋白（Hb）较为稳定的CKD患者，至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT（1C）。 针对CKD贫血患者进行网织红细胞Hb（CHr）、sTfR/log Ferritin比值及血清/血浆C反应蛋白（CRP）检验，有助于准确评估铁状态（2D）。 可疑存在非肾性贫血或红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12，必要时进行骨髓象检查（1D）。 肾性贫血治疗总体原则、靶目标及管理 1肾性贫血总体治疗原则 （1）肾性贫血治疗目的是避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。 （2）肾性贫血治疗涉及ESAs、铁、营养状态以及透析充分性等多方面，其中应用ESAs补充EPO，或者通过低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）调控内源性EPO为肾性贫血治疗的关键。 （3）治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素。 （4）治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。 （5）ESAs/HIF-PHI治疗过程中，应依据Hb变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。 （6）出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。 2肾性贫血治疗靶目标 肾性贫血治疗的Hb靶目标为：Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L（1A）。 肾性贫血患者，应依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况个体化调整Hb靶目标（2D）。 存在脑卒中、冠心病、肿瘤等病史患者，应根据原发病情况调整ESAs/HIF-PHI治疗的Hb靶目标（2，未分级）。 肾性贫血治疗的铁代谢指标的靶目标为：SF100 μg/L且TSAT20%，或者CHr29 pg/红细胞和（或）sTfR/log Ferritin比值≤2（1B）。 肾性贫血患者，应维持SF 200~500 μg/L，TSAT 20%~50%（2B）。 肾性贫血治疗期间，应密切监测ESAs/HIF-PHI及铁剂的不良反应，并给予及时治疗（1，未分级）。 肾性贫血的治疗 1ESAs治疗 ESAs可有效治疗肾性贫血（1A），但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（1D）。 ESAs治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益与ESAs治疗可能引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险（1B），既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤患者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用ESAs（2C）。 纠正绝对铁缺乏后Hb100 g/L的患者，给予ESAs治疗（1C）；不建议Hb≥100 g/L的非透析CKD患者开始ESAs治疗（2B）；尽量避免血液透析患者Hb90 g/L时才开始使用ESAs治疗，为提高部分Hb100 g/L患者的生活质量，可给予个体化ESAs治疗（2，未分级）。 根据CKD患者Hb水平和临床情况选择ESAs种类，并决定ESAs初始治疗剂量（1D）。具体剂量：rHuEPO：每周50~150 U/kg，分1~3次给药。达依泊汀α：0.45 μg/kg，每1~2周给药1次。CERA：0.6 μg/kg，每2~4周给药1次。 ESAs初始治疗Hb速度控制在每月10~20 g/L；若每月Hb增长速度20 g/L，应减少ESAs剂量的25%~50%。若每月Hb增长速度10 g/L，应将ESAs的剂量每次增加20 U/kg，每周3次（2D）。 ESAs治疗期间，Hb达到115 g/L时，应将ESAs剂量减少25%；Hb升高且接近130 g/L时，应暂停ESAs治疗，并监测Hb变化，Hb开始下降时应将ESAs剂量降低约25%后重新给药；Hb达到目标值时，推荐减少ESAs剂量而不是停用ESAs，除非出现明显的严重不良反应（1D）。 非透析CKD和腹膜透析患者选择ESAs