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自治区本级门诊特殊慢性病定点医疗机构资格申请书.docxVIP

自治区本级门诊特殊慢性病定点医疗机构资格申请书.docx

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    附件1 自治区本级门诊特殊慢性病定点医疗机构资格申请书 单位名称 单位编码 法人代表 联系电话 医保负责人 联系电话 所有制形式 医院等级 申报病种 主要执业医师姓名 医疗机构法人代表签字： 年 月 日 （ 公章）

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