边缘户信息采集表;脱贫监测户信息采集表.docxVIP

附件3 边缘户信息采集表 填表人:联系 :填表日期:年 月曰附件6 填表人: 联系 : 填表日期: 年 月曰 一、基础信息 家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇）村 联系 ： 二、家庭成员信息 序号 A1 姓名 A2性 别 A3证 件类 型 A4居民身份证（残疾人证）号 码 A5与户 主关系 A6民族 A7政治 面貌 A8文化 程度 A9在校生 状况 A10健康 状况 A12务工 区域 A13务工 时间 1 户主 2 3 三、致贫风险 A52a致贫风险1（单项选择项）：口因大病 口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口因就业不稳口其他 A52b致贫风险2（单项选择项）：口因大病 口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口因就业不稳口其他 A52c致贫风险3（单项选择项）：□因大病 口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口因就业不稳口其他 四、收入情况 A28工资性收入（元） A29转移性收入（元） A29d养老保险金（元） A30生产经营性收入（元） A29a计划生育金（元） A29e生态补偿金（元） A31财产性收入（元） A29b低保金（元） A29f其他转移性收（元） A31a资产收益扶贫分红收入（元） A29c特困供养金（元） A31b其他财产性收入（元） A32生产经营性支出（元） 脱贫监测户信息采集表 家庭住址：省（区、市）