等级医院评审实施计划方案.docx

.WORD.格式. XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管， 断提高医疗质，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服 务水平和服务能， 满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于 2011 4月开始新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评 审暂方法》（卫医管发 2011 75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX医院评审工作实施办法》（ XX卫生计生通 2014 XXX号）要求，根据XXX卫计委新一轮医院评审工作部 署，为扎实、有效、有序、有地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺通过上级卫生政管部门的评审， 结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想 推进医药卫生体制改革和公医院改革， 坚持医院公性，坚持以病人为中心，以安全和质建设为核心，以三甲医院 评审为动，断加强内涵建设，全面提高医院管水平、医疗技术 水平和服务质。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进广泛动员和培训， 把PDCA循环等先进管工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执医院管规章制及工作程，抓好医院软件、 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 硬件建设，实现对医疗质、服务质和管水平的持续改进，确保 我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生政管部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管的长效机制， 提高医院整体实，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成三级甲等医院评审领导小组组 长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执小组： 组 长：XXX 副组长：XXX 成 员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护组、综合管组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组 1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织； 2、做好评审过程中的协调运作工作； 3、组织动员学习评审标准和实施细则； 4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案； 5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。 （二）三级甲等医院评审办公室 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进； 4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议； 6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的实； 7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 题提交讨论； 8、负责迎评资的收集、整、汇编、建档工作； 9、完成评审领导小组交办的有关工作； 10、负责专家评审工作对应人员的安排。 五、实施步骤 迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲五个阶段。 （一）学习动员阶段（2016 5月2日～6月30日） 成医院三甲评审领导小组及办公室， 制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，实增强全体员工对医院等级评审工作重 要性和必要性的认识。 深入学习评审标准。医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。同时，各职能部门、科室组织本单位员工进培训， 做到人人知晓、懂执。 各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。 各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距。 .专业资料.整理分享. .WORD.格式. 宣传科要在医院网页设三甲迎评专栏， 并用报刊、 宣传栏等媒体，大宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作， 在全院形成“人人解评审， 人人重视评审，人人参与评审的好 氛围。 （二）自查初评阶段（2016 7月1日～7月31日） 各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进分析、自查。 评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。初评时责任科室要对照标准，按“目前状况、“经过努持续改进后进客观评定。 评价采用A、B、C、D四档表达方式；对“目前状况自查档次为 B、C、D的项目，认真查找原因，按照PDCA循环的原制定改进方案，并于