住院病历质控表.pdfVIP

质控项目 存在问题 整改措施 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写 完整□ 病案 主次排列有序□ 首页 药敏□ 血液检查□ 麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整 □ 病案三级质控□ 主诉□ 现病史□ 既往史□ 24 一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 小 时 神经系统检查□ 院 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□ 记录 疾病诊断□ 其他诊断□ 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□ 三级医师查房完成次数及内涵质量□ 病程 术后病程记录完成情况□ 记录 自动出院者病程记录情况□ 各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及 时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□ 出院小结记录内容书写完整□出院诊断明确□ 出院 出院医嘱具体□ 记录 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院 康复训练指导□ 知情 首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访 同意 视表记录完整□ 安全 各类同意书签名及时 （或双签名及时）、清晰可 核查 辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有 签署 及签 主刀医师签名□ 名 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本 及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 要求 及 医 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 嘱 辅助 辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时 检查 间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传 单 染病及术前相关检查结果□ 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有 备注 缺陷的打“×” 2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。 1 / 2 科别： 病历书写医师： 质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙 2 / 2