南华大学附属第二医院2022年新冠肺炎防控健康调查表.docxVIP

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2022-05-17 发布于四川
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南华大学附属第二医院2022年新冠肺炎防控健康调查表.docx

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南华大学附属第二医院2022年新冠肺炎防控健康调查表姓名身份证号码来自地区当天体温近14天有无发热、咳嗽、腹泻等相关病症？近21天本人及同住家庭成员是否从境外返回？（时间、地点）近14天本人及同住家庭成员是否从中高危地区返回？（时间、地点）近14天本人及同住家庭成员是否接触境外归国或中高危地区返回人员？（时间、地点）近14天本人及同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？（时间、地点）请将月日的湖南省居民健康码截图粘贴在此处并彩色打印请将月日的行程码截图粘贴在此处并彩色打印请将疫苗接种情况截图粘贴在此处并彩色打印请将按要求检测的核酸检测结果截图粘贴在此处并彩色打印（考前48小时内）本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承当由此带来的全部法律责任。签名确认:填表日期: 签名确认: