急性左心衰的诊断和治疗.ppt

吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率 3~5mg iv, 15min可重复 5~10mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用 第23页，共48页，编辑于2022年，星期日 利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用利尿剂：呋塞米、托拉塞米和托伐普坦 呋塞米: 20-40mg静脉注射，继之静脉点滴5-40mg/h，起初24h总量不超过160mg 第24页，共48页，编辑于2022年，星期日 托伐普坦 血管加压素V2受体拮抗药 (非肽类AVP2受体拮抗剂) 指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血症状，且无明显短期和长期不良反应 研究显示，该药可快速有效降低体质量，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响 建议剂量7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d 第25页，共48页，编辑于2022年，星期日 血管扩张药物 应用指征：急性心衰的早期阶段，SBP是评估此类药物是否适宜的重要指标，SBP110mmHg 可安全使用，90-110mmHg 谨慎使用，90mmHg 禁忌使用 作用机制：降低左右心室充盈压和全身血管阻力，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后 常用药物：硝酸酯类、硝普钠和重组人BNP 第26页，共48页，编辑于2022年，星期日 硝酸甘油 主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用 特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 舌下含化0.3~0.6mg/次，静脉注射时初始量5~10μg/min，5~10min增加5μg/min 至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20% 第27页，共48页，编辑于2022年，星期日 硝普钠 直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉 适用于严重心衰，原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者 作用强，起效快，持续时间短 初始量0.3μg/kg/min，以后据血压及症状调整剂量 第28页，共48页，编辑于2022年，星期日 重组人BNP 扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前后负荷 有一定的排钠利尿作用，还可抑制RAAS和交感神经系统 可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰 用法：先给予负荷量1.5-2μg/kg iv，继以0.01μg/kg/min，一般疗程为3天 第29页，共48页，编辑于2022年，星期日 应用扩血管药物的注意事项 SBP90mmHg，或持续性低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，禁忌使用此类药物以避免重要脏器灌注减少 严重的阻塞性心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄 仅改善症状，不改善长期预后 第30页，共48页，编辑于2022年，星期日 正性肌力药 应用指征和作用机制：适用于低心排量综合征（SBP85mmHg），可缓解组织低灌注所致症状，保证重要脏器的血液供应 常用药物：西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦 第31页，共48页，编辑于2022年，星期日 洋地黄制剂 伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者 西地兰0.4mg iv 如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起 重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用 第32页，共48页，编辑于2022年，星期日 多巴胺 小剂量（3μg/kg/min）应用有选择性扩张肾动脉，促进利尿的作用 大剂量（5μg/kg/min）有正性肌力作用和血管收缩作用 个体差异大，小剂量开始，逐渐增加，短期应用 第33页，共48页，编辑于2022年，星期日 多巴酚丁胺 短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状 对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险 用法：2-20μg/kg/min静脉滴注 使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，少见加重心肌缺血而出现胸痛 第34页，共48页，编辑于2022年，星期日 关于急性左心衰的诊断和治疗 第1页，共48页，编辑于2022年，星期日 概述 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其重要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿） 第2页，共48页，编辑于2022年，星期日 概述-流行病学 过去40年，心衰引起的死亡增加6倍 患病率0.9%，约400万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多有关 第3页，共48页，编辑于2022年，星期日 概述-流行病学 城市