鼻胆管引流护理技术操作评分标准表.pdf

鼻胆管引流护理技术操作评分标准 姓名： 科室： 日期： 评分： 监考人： 操作项目 操作内容 分值 扣分 1. 解除胆道梗阻，降低胆道压力，保证引流的有效性。 操作目的 2. 观察胆汁的颜色、性质和量。 1、评估患者病情、生命体征及腹部体征，观察患者有无发热、 腹痛、腹胀、黄疸等。 评估要点 2 、评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色。 3、观察引流管引流是否通畅，观察引流液的颜色、性质和量。 护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。 2 操作用物：一次性引流袋、无菌手套 1 双、碘伏、消毒换药碗内 操作准备 盛无菌纱布 1 块、治疗巾 1 块、棉签、弯盘，必要时备 20ml 注 3 射器、0.5% 甲硝唑溶液。 1）核对医嘱，准备用物。 3 2 ）了解病人病情及 ERCP 术中过程，核对病人信息，解释鼻胆 管引流的目的，取得病人配合，评估鼻胆管引流管固定是否妥善， 10 有无滑脱，是否通畅。 3 ）洗手，戴口罩，携用物至床旁，再次核对病人信息。 5 4 ）铺治疗巾于适当处，取下鼻胆管尾端引流袋，碘伏棉签消毒 鼻胆管接口后以无菌纱布包裹，置于治疗巾上，检查一次性引流 袋有无漏气，打开外包装，戴无菌手套，鼻胆管插入引流袋内（左 25 手捏住包着无菌纱布的引流管接口，右手捏住引流袋接头与之连 接）。用胶布缠绕接头处，使之保持密封状态，观察引流是否通 畅，妥善固定一次性引流袋于床边适当处，脱手套。 5 ）向病人宣教注意事项，保持鼻胆管引流通畅，避免管道扭曲、 打折、受压，勿牵拉引流管，防止管道意外脱出，如发生脱管， 15 操作步骤 应及时告之医护人员，勿私自送入。 6 ）整理用物，撤去治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人需 10 求。 7 ）处理用物，洗手，脱口罩。书写护理记录。 5 8 ）观察引流液的颜色、性质和量，并记录24 小时引流总量，引 流袋应低于床面下，若发现突然减少或无胆汁引流出时，先用生 理盐水低压回抽后低压冲入，保持冲洗液出入量相等，冲洗液每 10 次注入不超过 20ml ，冲洗速度 10ml/分钟，冲洗过快或压力过大， 造成胆管压力骤然增高，易引起患者不适，造成胆道逆行感染或 败血症。 9 ）鼻胆管留置时间一般为3-10 天，重病病人可留置 2 周，各项 生化指标正常即可拔管，拔管时反折鼻胆管，嘱病人屏气，防止 5 胆汁误吸。