品管圈护理pdca品管圈案例汇报.pptx

PDCA 护理PDCA品管圈案例汇报 输入您医院或科室 汇报人：XXX 第1页 目录 计划阶段 请在此处输入详细文字介绍，表示主题含义和内容， 实施阶段 请在此处输入详细文字介绍，表示主题含义和内容， 检验阶段 请在此处输入详细文字介绍，表示主题含义和内容， 纠正阶段 请在此处输入详细文字介绍，表示主题含义和内容， 第2页 PDCA 护理PDCA品管圈案例汇报 输入您医院或科室 汇报人：XXX 第3页 01 计划阶段 第4页 主题选定 （1）敖巧敏《产科病区孕产妇跌倒风险原因分析及对策》《护理学报》24期 （2）陈妙霞、 陈华丽、 霍建珊《预防住院病人跌倒安全防御体系构建及其应用》全科护理年23期 （3）甘金利《临床合理用药杂志》20第02期 第5页 计划确定 时间 步骤 3月 4 月 5月 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 P 主题选定 计划确定 现实状况调查 原因分析 设定目标 制订对策 D 组织实施 C 效果检验 分析数据 A 标准化 第6页 现实状况调查 －本院妇产科病人跌倒病例 项目 累计 百分比 采样总数 1207 1159 1120 1175 4714 正常产后第一次小便后跌倒 3 1 2 0 6 46.2% 重度贫血病人床边跌倒 0 1 1 1 3 23% 无痛人流术后下床时跌倒 1 0 0 1 2 15.4% 孕妇夜间睡眠时坠床 0 1 0 0 1 7.7% 服用降压药床边活动跌倒 1 0 0 0 1 7.7% 跌倒率 0.25% 0.26% 0.27% 0.26% 13 第7页 目标设定 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 第8页 原因分析 第9页 原因分析 护士原因 患者原因 管理原因 环境原因 第10页 目标设定 现实状况柏拉图 第11页 目标设定 改进幅度 50% 改进前 目标值 目标：跌倒率由原来2.6%下降到1.3%，下降幅度：50% 第12页 对策制订 正确评定病人情况 患者入院二十四小时内，进行跌倒风险评定。 确定有跌倒/坠床危险，需通知患者及家眷并在通知书上签字。 每七天评定并统计，执行相关防护办法。 制订相关制度及预案流程 预防病人跌倒管理制度 患者跌倒汇报与伤情认定制度和程序 住院患者跌倒/坠床风险评定表 患者跌倒预防办法 住院患者跌倒预案流程 组织人员培训及考评 组织全科护士学习跌倒评定表及应急预案流程 学习与病人跌倒相关药品使用方法及注意事项 对跌倒事件总结讨论，提升护士防跌倒能力 第13页 实施阶段 02 第14页 对策实施 对策一 对策名称 正确评定病患情况 主要因 评定不到位 对策内容: 改进前：对高风险患者评定不够 对策内容： 1、患者入院二十四小时内，进行跌倒风险评定。 2、确定有跌倒/坠床危险，需通知患者及家眷并在通知书上 签字。 3、每七天评定并统计，执行相关防护方法。 对策实施： 实施人：黄某某 实施时间：实施日期：.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科 对策处置： 1、列为患者、家眷及陪护宣传教育常规内容 2、形成制度化 对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%   第15页 对策实施 对策二 对策名称 制订相关制度及预案流程 主要因 制度不完善 对策内容: 改进前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒汇报与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评定表 4、患者跌倒预防方法 5、住院患者跌倒预案流程 对策实施： 实施人：李某某 实施时间：实施日期：.1.15~3.20 实施地点 ：妇产科 对策处置： 1、列为患者、家眷及陪护宣传教育常规内容 2、形成制度化 对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%  第16页 对策实施 降低环境危险原因 提供足够光源，夜间开启壁灯；保持地面干燥，无障碍物，物品放置有序。 评定对象 对住院全部患者，进行跌倒危险原因评定 确定高风险者 跌倒危险