急性呼吸窘迫综合征PPT课件.ppt

(二) 呼吸支持治疗 推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级) 解读： NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症 ①神志不清 ②血流动力学不稳定 ③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足 ④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩 ⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术 ⑥危及生命的低氧血症 * 第二十六页，共五十七页。 * * 第二十七页，共五十七页。 * (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (1)机械通气的时机选择 推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级) 解读：气管插管和有创机械通气优点 有效地改善低氧血症 降低呼吸功 缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧 防止肺外器官功能损害 * 第二十八页，共五十七页。 * (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (2)肺保护性通气 推荐意见7： 对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O (推荐级别：B级) 解读： 由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（10~15ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤 * 第二十九页，共五十七页。 * (二) 呼吸支持治疗 气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤 若按气道平台压分组(23、23~27、27~33、33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5~6、7~8、9~10、11~12ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P0.001) 。 说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要 正常肺组织 峰压 45cmH2O，5min 峰压 45cmH2O，20min N Engl?J Med, 2000, 342: 1301-1308. * 第三十页，共五十七页。 * 允许性高碳酸血症 是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低 急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等 禁忌证：颅内压增高 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠 * 第三十一页，共五十七页。 * Over-stretched Shear injury 小潮气量不能解决剪切伤 * 第三十二页，共五十七页。 * (二) 呼吸支持治疗 3.有创机械通气 (3)肺复张（RM） 推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级) 解读： 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好 肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态 * 第三十三页，共五十七页。 * SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压30~45cmH2O，维持30~40s 设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(Insp Hold)保持40s PEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP 5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2O PCV法：不中断通气； 提供较高开放压； 气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张 * 第三十四页，共五十七页。 * 肺复张注意事项 动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5% 出现心律失常 肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性 动脉血氧合：当FiO2为100％，PaO2 350 ～ 400 mm Hg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化 5％时，则认为达到充分的肺泡复张。 胸片、CT（金标准）——测量肺组织密度 测量肺牵张指数和呼吸力学的变化 肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关 与所采用的肺复张方式无明显关系 Crit Care Med, 2004; 32: