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- 2022-05-24 发布于北京
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二例跌倒护理不良事件分析;;事件经过;护士长调查;;;日期;护士长调查;
即使近年来国内外对预防住院患者跌倒已经有很多报道,对住院跌倒患者已进行了风险评定,筛选了高危患者,并给予重复健康教育,但住院跌倒患者对预防跌倒依从性仅为30%【1】,致使仍有跌倒发生。;处理办法;;;主要办法;办法一:连续性评定;办法二:落实高危跌倒预防办法;办法三:加强护士安全防范教育与培训;办法四:多部门协调合作;办法四:多部门协调合作;;事件反馈;标准化:强调科室预防跌倒流程;;PDCA循环是进行连续质量改进良好工具,医院中降低患者跌倒发生率需要医院护理部、院务部、医务部等各部门协作,需要全员动员和主动参加
医院内加强宣传教育、增加警示标识能够提升患者和家眷防跌倒意识,加强依从性
改进物业人员作业流程等预防患者跌倒; 体 会;美国医学会调查显示:
向愈加安全医疗体系转变最大挑战是改变医院安全文化,即由医疗差错归咎于个体转变为医疗差错并不单纯地被认为是个人失败,而是提升系统防止再次造成病人伤害机会。
;一套科学完整规章制度
护士遵章守纪自觉性及良好工作习惯
人人自觉关注安全工作气氛;安全是每个员工职责
主动对待、持久重视患者安全
不良事件公开交流
从不良事件中吸收教训
领导对于建立和维持患者安全文化重视; 善于主
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